La lutte de l’Assurance Maladie contre les fraudes (12/12)

Dans le cadre de la lutte contre les fraudes, l’Assurance Maladie engage des actions contentieuses afin de se protéger, mais également assurer la pérennité du système de protection sociale englobant les mutuelles santé et les assurés. En effet, les abus pénalisent essentiellement les assurés, les mutuelles santé et l’Assurance Maladie et non le système dans sa globalité contrairement aux allégations de certaines des personnes à l’origine desdits abus. Ainsi si ces problématiques persistent. Dès lors, il est intéressant de dresser la liste des opérations menées en cas d’infractions :

-   Notifications d’indus aux professionnels de santé ou aux assurés.

-   Notifications de retenues financières aux assurés dans le cadre de l’article L.323‐6 du Code de la Sécurité Sociale.

-   Notifications de pénalités financières dans le cadre de l’article L.162‐1‐14 du Code de la Sécurité Sociale.

-   Action conventionnelle : en 2010, 1 déconventionnement ferme d’un an à l’encontre d’un transporteur sanitaire.

-   Dépôts de plainte pénale : 1 en 2009 à l’encontre d’un transporteur sanitaire, 2 en 2010 à l’encontre d’un taxi et d’un transporteur sanitaire.

Or, ce  dossiers sont issus de signalements en provenance d’employeurs, de particuliers, de professionnels de santé, du Service Médical ou de services de la CPAM, de signalements sont systématiquement exploités, même s’ils sont parfois anonymes, de contrôles internes réalisés par les services de la CPAM, d’analyses d’activité réalisées par le Service Médical de la CPAM, d’échange d’informations avec nos partenaires : CAF, URSSAF, Pôle emploi, Direction Générale des Finances Publiques, MSA, RSI, CPAM d’autres département. Néanmoins au-delà de cette action répressive, l’Assurance Maladie réalisent des opérations préventes en communiquant énormément auprès des professionnels de santé. En effet, l’Assurance Maladie informe régulièrement les professionnels de santé, notamment sur les principes réglementaires à respecter, via leur espace d’information sur ameli.fr ou via des courriers et lettres d’information. Les CPAM de Midi‐Pyrénées éditent ainsi une lettre régionale personnalisée par département :

-   Médecins : tous les 2 mois.

-   Pharmaciens : tous les 2 mois.

-   Infirmiers : 3 x par an.

-   Chirurgiens dentistes : 2 x par an.

-   Transporteurs : 2 x par an.

-   Masseurs‐kinésithérapeutes : 3 x par an.