Contrôles externes T2A sous l’œil des juges : état des lieux (1ère partie)

Le premier volet de cette étude portera sur le contentieux des indus infligés par les caisses d’assurance maladie. Le second volet portera sur le contentieux des sanctions financières prononcées par les Agences régionales de santé.

Le contentieux des indus a fait l’objet, au cours des années 2010-2011, d’une jurisprudence foisonnante de la Cour de cassation, dont la cohérence n’apparaissait pas manifestement, si ce n’est que la Haute juridiction se montre généralement favorable à l’Assurance maladie. Sans prétendre à l’exhaustivité, la présente note tente cependant de dégager quelques constantes aux fins de sécuriser la pratique des établissements.

La procédure a mauvaise réputation. De Rabelais à Courteline, en passant par Racine, elle est ridiculisée et caricaturée du fait de son formalisme. C’est oublier que l’intérêt de la forme réside, d’abord et avant tout, dans le souci de protéger les parties contre les manœuvres de leurs adversaires, et non dans le risque de devenir « l’auxiliaire complaisant du plaideur de mauvaise foi ».¹

Le contentieux des indus réclamés aux établissements de santé par les caisses d’assurance maladie, dans les suites des contrôles de la tarification à l’activité sur pièces et sur place, constitue, à cet égard, un terrain de prédilection semé d’embûches procédurales, car est-il besoin de relever que pas moins de trois codes et quelques textes épars sont sollicités sur ce contentieux particulier : le code de la sécurité sociale, le code de procédure civile, le code de la santé publique, le guide méthodologique de production des résumés standardisés de sortie (RSS), et le guide du contrôle externe régional, dont la normativité reste encore à démontrer.

Est-il davantage besoin de relever que la méconnaissance des règles de procédure est telle que des greffes s’étonnent eux-mêmes de ce que leur tribunal des affaires de sécurité sociale soit territorialement compétent, alors que le tribunal compétent est celui dans le ressort duquel se trouve le domicile du patient qui a reçu des soins dans l’établissement contrôlé (article R.142-12 alinéa 1er du code de la sécurité sociale) ?

Une cour d’appel² a même qualifié de « désastreuse » la rédaction de cet article, censé fixer les règles de compétence des juridictions considérées, et pour lequel il n’existe que deux catégories : les assurés sociaux et les employeurs, à l’exclusion des prestataires de soins.

Au-delà des incongruités et des règles inutilement compliquées, que l’on pourrait égrener, il importe présentement d’exposer les apports de la jurisprudence récente en la matière pour dégager des lignes de force, voire une politique jurisprudentielle.

L’expertise avant dire droit

Lorsque, comme c’est souvent le cas, les désaccords entre les médecins contrôleurs, d’une part, et le médecin DIM, accompagné parfois de ses collègues cliniciens, d’autre part, soulèvent des contestations d’ordre médical, telles que l’application faite par l’Assurance maladie des règles de codage issues du guide méthodologique de production des RSS, la désignation, avant dire droit, d’un expert s’impose.

Pour ce faire, l’article R.142-24-3 du code de la sécurité sociale permet, bon an mal an, la désignation d’un technicien par la juridiction, lequel sera chargé de se prononcer sur l’interprétation des dispositions relatives à la liste des actes et prestations prévues par l’article L.162-1-7 du même code.

L’intervention d’un expert judiciaire se révèle d’autant plus nécessaire qu’un établissement de santé ne peut, de lui-même, produire les dossiers médicaux des patients qu’il a accueillis, ces derniers étant couverts par le secret médical qui s’impose à l’ensemble des parties.

Ainsi a-t-il été jugé que la production du dossier médical devant une juridiction pour justifier de l’existence ou non d’un indu ne faisait pas partie des circonstances autorisant la divulgation des pièces du dossier médical.³

Les établissements demandeurs à l’expertise prendront soin de rédiger de façon précise une proposition de mission d’expertise.

On a déjà vu hélas des rapports imprécis, non motivés, ne visant pas les bons textes ou se référant à des critères inopérants, quand ce n’est pas tout simplement l’expert lui-même qui n’entend rien à sa mission, un rapport inexploitable obligeant à la désignation d’un nouvel expert.⁴

Le rapport d’expertise ne constitue pas, pour autant, l’alpha et l’oméga de la preuve judiciaire ; il en devient même inutile lorsque la contestation ne porte que sur un contrôle de la facturation. ^{Qu’en statuant ainsi, au motif que la mise en œuvre de l’expertise médicale était de nature à permettre à la clinique d’établir si l’hospitalisation était ou non justifiée, alors que, s’agissant d’un contrôle de facturation, cette preuve était sans incidence sur le droit de la caisse à récupérer les sommes versées à la suite de la facturation de GHS effectuée à tort, la cour d’appel a violé les textes susvisés »">
Qu’en statuant ainsi, au motif que la mise en œuvre de l’expertise médicale était de nature à permettre à la clinique d’établir si l’hospitalisation était ou non justifiée, alors que, s’agissant d’un contrôle de facturation, cette preuve était sans incidence sur le droit de la caisse à récupérer les sommes versées à la suite de la facturation de GHS effectuée à tort, la cour d’appel a violé les textes susvisés »">5}

La motivation des plaideurs est pourtant louable car nombre d’établissements publics hospitaliers mettent un point d’honneur à en faire une question de principe : avant de dire le droit, l’expert doit dire la médecine.

Les rapports caisse pivot/caisses mandantes

Afin de ne pas multiplier inutilement les procédures, du fait de la domiciliation des assurés sociaux, les caisses du régime général, qui réclament un indu d’un faible montant, mandatent, sur le fondement de l’article L.122-1, alinéa 4 du code de la sécurité sociale, la caisse centralisatrice des paiements (dite caisse pivot) aux fins de recouvrer l’ensemble des indus.

Or, il est possible d’obtenir l’annulation d’un indu en démontrant par exemple que le mandataire n’avait pas qualité pour déléguer la représentation en justice au directeur de la caisse pivot.

Par exemple, le responsable qualité d’une mutuelle n’est pas habilité à consentir une délégation de pouvoir aux membres du personnel de la caisse poursuivant le recouvrement de l’indu.⁶

La régularité de la procédure

Sans cesse remise sur le métier par plusieurs décrets successifs (décret « sanction » du 16 mars 2006, modifié par décret du 31 mars 2010 puis par décret du 29 septembre 2011), la procédure de contrôle est exposée aux articles R.162-42-8 à R.162-42-14 du code de la sécurité sociale. Les erreurs peuvent, ici encore, être nombreuses.

Faute, par exemple, pour la caisse d’avoir remis à l’établissement contrôlé un rapport détaillé permettant de comprendre, patient par patient, les motivations du rejet de la facturation des GHS, la procédure de recouvrement doit être déclarée irrégulière⁷.

A l’inverse, dès lors que l’établissement ne conteste pas avoir reçu à l’issue du contrôle un rapport exposant par date, acte, patient, et régime d’assurance maladie, les faits détaillés motivant chaque indu par référence à un code normalisé, la procédure sera considérée comme régulière⁸.

Le droit de la preuve

Le prononcé d’un indu suppose que soit rapportée la preuve d’un manquement aux règles de facturation, de tarification ou de codage. Or, s’agissant du droit de la preuve, les parties s’affrontent généralement autour de deux grands sujets : la motivation des indus (notifications et mises en demeure) et la charge de la preuve.

La motivation des indus est assurément le thème qui fait couler le plus d’encre juridictionnel, tant il mobilise plusieurs textes, au nombre desquels figurent pêle-mêle la loi du 11 juillet 1979 sur la motivation des actes administratifs, l’article L.115-3 du code de la sécurité sociale (qui n’est que la traduction de la loi de 1979 pour les organismes de sécurité sociale), le décret « sanction » dans ses versions successives, l’article R.133-9-1 et R.142-4 du même code, et enfin l’article 25 de la loi du 12 avril 2000.

On a pu observer quelques fluctuations dans la jurisprudence rendue par la Cour de cassation, notamment sur la question des tableaux récapitulatifs annexés aux notifications d’indus et lettres de mise en demeure.

De façon synthétique, il apparaît que le tableau récapitulatif des indus, dès lors qu’il comporte le numéro d’assuré social des patients concernés, la date des séjours hospitaliers concernés, les dates et montants des facturations litigieuses suffit généralement à mettre l’établissement contrôlé en mesure de comprendre les faits qui lui sont reprochés⁹.

Ce tableau encourt encore moins de griefs lorsqu’il fournit les précisions nécessaires sur la date d’entrée et de sortie des patients concernés par les actes litigieux, l’identification de chacun d’eux, le numéro de facture correspondant à chacun d’eux, la date du mandatement effectué pour chacun des actes en cause, le montant initial et le montant retenu après le contrôle pour chaque séjour mentionné, le montant de l’indu pris dossier par dossier et la nature du GHS refusé¹⁰.

Une cour d’appel ne saurait, en tout état de cause, se retrancher derrière les mentions stéréotypées du tableau pour retenir le défaut de motivation de l’indu, sous peine d’être censurée par la Cour de cassation¹¹.

Il arrive toutefois encore que des caisses s’aventurent, dans leurs mises en demeure, à se contenter d’affirmer laconiquement que les observations formulées par les établissements, objets du contrôle, ne modifient en rien le montant précédemment notifié, ce qui ne manque pas de déplaire au juge¹².

Dès lors qu’il ne comporte que le NIR de l’assuré social, le nom et le prénom du patient, sa date de naissance et ses dates d’entrée et de sortie de l’établissement de soins, données à caractère uniquement administratif, le tableau annexé aux notifications d’indus et aux lettres de mises en demeure n’est pas couvert par le secret professionnel ou le secret médical¹³.

Sur la charge de la preuve, les juges du fond exercent une souveraine appréciation sur les éléments de preuve apportés par les parties, ce que la Cour de cassation rappelle régulièrement,¹⁴ le principe étant que celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver (article 1315 du code civil).¹⁵

Il appartient, en toute logique, à la caisse de rapporter la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation des actes litigieux, observation étant faite que le secret médical ne saurait lui permettre de se soustraire à son obligation d’administrer la preuve qui lui incombe¹⁶.

Sur la réalité de la prestation

La jurisprudence est unanime à considérer que les établissements contrôlés doivent justifier de la réalité du passage (pour les urgences) ou du séjour (pour l’hospitalisation, à temps complet ou à temps partiel), ce qui pose la question de la place du dossier médical, en sa qualité d’élément de preuve¹⁷.

En l’absence de communication du dossier médical, il a été jugé qu’un établissement n’était pas fondé à justifier la facturation d’un GHS en exposant, par exemple, que le patient avait bénéficié d’une prise en charge administrative d’une chambre, d’un brancardage, d’une prise en charge chirurgicale, d’un plateau technique (ampli de brillance), d’une surveillance postopératoire et d’une sortie.

L’établissement n’est pas davantage fondé à s’appuyer uniquement sur la mobilisation des moyens techniques (plateau technique, appareils, conditions d’asepsie particulières, personnel paramédical, utilisation de boxes) pour justifier de la réalité de la prestation et de la facturation du GHS correspondant.¹⁸

Aux yeux de la Cour de cassation, les traces écrites au dossier médical demeurent incontournables.

La Haute juridiction de l’ordre judiciaire précise que le dossier médical doit être constitué conformément aux dispositions de l’article R.1112-2 du code de la santé publique. Elle s’inspire, en ce sens, des dispositions de la « circulaire frontière » du 31 août 2006 abrogée et remplacée par l’instruction du 15 juin 2010, et dont la normativité reste ici encore à démontrer¹⁹.

Nous persistons à considérer en effet, par application de la jurisprudence Duvignères²⁰, que soit cette instruction est dépourvue de valeur réglementaire donc inopposable aux établissements publics hospitaliers, soit elle recèle des dispositions de nature impérative susceptibles d’être déférées devant le juge de l’excès de pouvoir, et en ce cas, elle s’expose à quelque motif d’illégalité en ce qu’elle ajoute au droit applicable, dès lors qu’elle dispose en particulier :

« Bien entendu, la facturation d’un GHS pourra se révéler légitime et ne pas donner lieu à déclassement du séjour, à condition que les raisons justifiant la prise en charge en hospitalisation d’activités habituellement de type « externe » soient documentées dans le dossier médical, conformément aux dispositions de l’article R. 1112.2 du code de la santé publique, relatives au contenu du dossier médical. »

Or, l’article R.1112-2 du code de la santé publique ne dit rien de tel, et il ne ressort d’aucune disposition législative ou réglementaire, ni d’aucun principe général du droit que la bonne tenue d’un dossier médical soit une condition de la facturation d’un GHS.

Tel un jeu de miroirs, la procédure répond à la procédure car « Ennemie jurée de l’arbitraire, la forme est la sœur jumelle de la liberté. »²¹.

1. Extrait du Discours prononcé le 2 octobre 1970 à l’audience solennelle de rentrée de la Cour de cassation par le premier Président Aydalot. [↩]
2. CA Limoges, 23 novembre 2009, SAS Polyclinique St François St Antoine c/ MSA du Limousin, n°09/00738. [↩]
3. CA Paris, 3 juin 2010, CPAM du 94 c/ SAS Clinique de Bercy, n°09/03994 : « qu’au visa de l’ article 1315 du Code Civil il appartient à la Caisse Primaire lorsqu’elle demande le remboursement de prestations qu’elle estime avoir indûment versées d’apporter la preuve des faits allégués à l’appui de ses prétentions ; que même à considérer que la charge de la preuve incomberait à la CLINIQUE DE BERCY encore faut-il que celle-ci ne soit pas de fait privée des moyens de l’administrer ; que l’ article L 1110-4 du Code de la Santé Publique rappelle les obligations issues du secret médical ; que la violation du secret médical est une infraction sanctionnée par l’ article 226-13 du Code Pénal ; que le secret médical couvre l’ensemble des informations concernant le patient venues à la connaissance du professionnel de santé ; que la production du dossier médical devant une juridiction pour justifier de l’existence ou non d’un indu ne fait pas partie des circonstances autorisant la divulgation des pièces du dossier médical ; que la CLINIQUE DE BERCY ne peut donc produire ces pièces dans le but d’établir si l’hospitalisation était justifiée ; que seul un expert peut donc être autorisé à les examiner ; qu’ainsi et sauf à priver ladite Clinique du seul moyen de preuve à sa disposition pour prouver le bien fondé de ses droits, l’expertise apparaît comme indispensable dans le cadre du présent contentieux relatif à des données techniques concernant l’adéquation d’une prise en charge hospitalière et de la facturation d’un forfait d’hospitalisation au regard de la nature des soins dispensés aux patients, contentieux dont la solution suppose la vérification des données nominatives contenues dans chaque dossier dont la facturation est critiquée ; qu’en d’autres termes l’expertise médicale ordonnée par le Tribunal, fondée en droit, est le seul moyen de trancher le litige dès lors que l’examen des dossiers médicaux couverts par le secret médical, qui s’impose pour arbitrer la question opposant les parties, ne peut être le fait que d’un médecin expert ; » [↩]
4. Pour un exemple caricatural, cf. CA Versailles, 19 mai 2011, Centre médico-chirurgical des Princes c/ CPAM Nanterre, n°10/01298. [↩]
5. Cass. Civ. 2ème, 13 octobre 2011, CPAM du Val-de-Marne c/ Clinique de Bercy, n°10-21.741 : « Attendu que, pour ordonner une expertise, l’arrêt retient, d’une part, que les contrôleurs ont constaté la facturation en groupe homogène de séjour (GHS) d’actes qui relevaient de consultations et soins externes devant être cotés en application de la classification commune des actes médicaux, d’autre part, que, toutefois, à bon droit les premiers juges ont estimé qu’ils se heurtaient à une difficulté d’ordre médical et qu’il ne peut s’agir d’un litige d’ordre administratif, l’expert ayant précisément pour mission de déterminer si les actes litigieux relevaient d’une prise en charge hospitalière et, partant, de qualifier ces actes au regard de la nomenclature en vigueur ;

   Qu’en statuant ainsi, au motif que la mise en œuvre de l’expertise médicale était de nature à permettre à la clinique d’établir si l’hospitalisation était ou non justifiée, alors que, s’agissant d’un contrôle de facturation, cette preuve était sans incidence sur le droit de la caisse à récupérer les sommes versées à la suite de la facturation de GHS effectuée à tort, la cour d’appel a violé les textes susvisés » [↩]

6. CA Rennes, 1er février 2012, La Polyclinique de KERAUDREN c/ La CPAM du FINISTERE aux droits de la CPAM du NORD FINISTERE, n°09/07142. [↩]
7. Par exemple : CA Bordeaux, 27 octobre 2011, SA Clinique Sainte-Anne c/ CPAM de la Gironde, n°11/00298. [↩]
8. Cass. Civ. 2ème, 3 mars 2011, CMSA de la Gironde c/ Société Aquitaine santé, n°10-30.651. Cf. également Cass. Civ. 2ème, 3 mars 2011, CMSA de la Gironde c/ Clinique ophtalmologique Thiers, n°10-30.652. [↩]
9. Cass. Civ. 2ème, 7 juillet 2011, Société la Polyclinique Francheville c/ Le RSI Aquitaine, n°10-21.615. [↩]
10. Cass. Civ. 2ème, 13 octobre 2011, Soc. Clinique Esquirol Saint-Hilaire c/ CPAM du Gers, Ministère chargé de la sécurité sociale, n°10-24.118. [↩]
11. Cass. Civ. 2ème, 20 janvier 2012, CPAM du Puy de Dôme, MGEN c/ Société clinique des Chandiots, n°11-10.498. [↩]
12. CA Rennes, 20 avril 2011, Clinique Sainte Marie c/ CMSA du Maine et Loire, CMSA d’Ille et Villaine, CMSA Mayenne-Orne-Sarthe, CMSA de Loire-Atlantique, n°09/05589. [↩]
13. CA Montpellier, 9 février 2011, SA Polyclinique du Languedoc c/ MSA Grand Sud, n°10/05121. [↩]
14. Cass. Civ. 2ème, 16 décembre 2010, CPAM du Lot c/ Clinique des cèdres, n°09-17.215 ; Cf. également Cass. Civ. 2ème, 16 décembre 2010, CPAM du Lot et Garonne c/ Clinique des cèdres, n°09-17.188. [↩]
15. CA Pau, 27 juin 2011, CMSA Sud Aquitaine c/ Polyclinique Marzet, n°10/00119. [↩]
16. CA Nancy, 6 avril 2011, SA Clinique Saint André c/ RSI Lorraine, n°09/03150. [↩]
17. CA Pau, 8 décembre 2011, SARL Polyclinique Les Chênes c/ CMSA Sud Aquitaine, n°5538/11, n°10/01468. [↩]
18. Cass. Civ. 2ème, 13 octobre 2011, Soc. Clinique Esquirol Saint-Hilaire c/ CPAM du Gers, Ministère chargé de la sécurité sociale, n°10-24.118. [↩]
19. Cass. Civ. 2ème, 17 mars 2011, CPAM des Pyrénées Orientales c/ Société clinique Saint-Pierre, n°10-16.107. [↩]
20. CE, 18 décembre 2002, Duvignères, Lebon, p. 463. [↩]
21. R. von Jhering, L’esprit du droit romain dans les diverses phases de son développement, 3ème éd., traduit par O. de Meulenaere, t. III, Paris, Marescq, 1877, p. 158 ; Bologne, Forni, 1969, p. 164. [↩]