COOPÉRATIONS MÉDECINS-INFIRMIÈRES: Les médecins fixent les limites – DREES

Le développement des coopérations entre professionnels de santé, entre l’hôpital et la ville, ou le décloisonnement entre professionnels de santé avec le transfert de compétences, pourraient permettre d’atteindre une meilleure égalité d’accès aux soins sur le territoire, mais aussi une prise en charge mieux adaptée aux besoins des patients, en particulier en cas de maladies chroniques. Cette enquête de la Direction de la recherche, des études, de l‘évaluation et des statistiques (DREES), menée auprès de médecins généralistes et publiée dans Études et résultats, révèle, néanmoins, une réticence latente de la profession aux coopérations avec un infirmier sur une ou plusieurs tâches. A minima, les médecins posent une condition à cette coopération, qu’elle soit rémunérée par un forfait extérieur.

L’étude avait pour objectif de connaître les opinions et les attitudes des médecins généralistes face à 2 dispositifs représentatifs de l’évolution des conditions de l’exercice médical (dont le dispositif de Rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) mis en place le 1er janvier 2012) et la coopération entre médecins généralistes et infirmiers en ville, qui reste expérimentale. Ces coopérations peuvent se manifester sous plusieurs formes de regroupements, comme les Pôles de santé, les Maisons de santé pluridisciplinaires (MSP), les Centres de santé ou encore les Réseaux de santé… Accélérer le développement des coopérations entre professionnels peut permettre de diminuer le recours à l’hôpital, sans dégrader la qualité de la prise en charge et tout en améliorant l’accès aux soins primaires, mais suppose une acceptation du transfert de compétences par les médecins.

L’enquête menée à l’automne 2012 auprès d’un échantillon de 1 904 médecins généralistes dont 1.136 répondants pris en compte dans l’analyse, a recueilli leur opinion sur ce type de coopérations et selon 3 scenarii :

la rémunération du délégué-infirmier est,

·   entièrement prise en charge par l’Assurance maladie,

·   entièrement prise en charge par les médecins

·   à parts égales entre ces deux financeurs.

Les principaux résultats augurent de freins à la généralisation des coopérations et des transferts de compétences :

·   Seul un tiers des médecins interrogés sont favorables à la délégation d’une ou plusieurs tâches à une infirmière (qui serait rattachée à leur cabinet pour quelques permanences dans la semaine)- Voir schéma ci-contre.

·   Leur réticence des médecins varie avec le mode de rémunération du délégué-infirmier : plus leurs revenus sont impliqués et moins les médecins sont enclins à déléguer certaines tâches (de 18 à 60% des médecins selon le scenario).

·   Une partie importante des médecins semble irréductiblement opposée à la délégation de tâches.

Les limites évoquées à la coopération, sont à la fois matérielles et liées aux tâches à déléguer :

·   Pour les deux tiers des médecins, les freins matériels évoqués sont la difficulté de trouver une infirmière disponible et le risque de voir leur responsabilité légale engagée.

·   Certains médecins évoquent également un effet néfaste à la qualité des soins, mais 60% considèrent néanmoins que l’intervention d’une infirmière l’améliorerait,

·   53 % qu’elle leur permettrait de revoir le contenu de leur consultation pour une meilleure prise en charge,

·   40 % que cela leur apporterait un gain de temps (vs 36-7%).

Sur les limites à la délégation, viennent d’abord les tâches qui relèvent des compétences réglementaires du médecin telles que les prescriptions ou encore les gestes médicaux.

·   La moitié seulement des praticiens seraient prêts à déléguer la prescription de HbA1c pour un patient diabétique et 35 % à déléguer la réalisation d’un frottis cervical.

Globalement, les effets positifs de la coopération sont systématiquement minorés lorsque le financement ne repose pas sur l’Assurance maladie. Il est vrai que le coût financier induit peut être important, commentent les auteurs, lié, par exemple à «  un plus grand nombre d’orientations de patients vers des spécialistes  » ou encore à un cumul du coût des consultations infirmières et des consultations médicales… Bref, beaucoup de temps risque encore de s’écouler avant que le transfert de tâches soit effectif et élargi et puisse se faire en toute confiance, une condition essentielle, aussi, pour le patient.

Source: DREES Etudes et résultats N° 873 février 2014 Les médecins généralistes face au paiement à la performance et à la coopération avec les infirmiers

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