VÉSICULE BILIAIRE: Quand faut-il l'enlever ou pas – Journal of the American College of Surgeons

La cholécystite aiguë, cette inflammation de la vésicule biliaire, survient avec des symptômes parfois typiques, parfois atypiques. Toute la question est alors de savoir quand il faut opérer. Alors que l’enlèvement de la vésicule biliaire est l’une des interventions les plus courantes, en particulier chez les personnes âgées, cette étude de l’Université du Texas Medical Branch à Galveston (UTBM) montre que de nombreux patients tireraient plus de bénéfices à ne pas subir de chirurgie. Le point avec le Journal of the American College of Surgeons.

Le Dr Taylor Riall de l’UTMB, auteur principal de l’étude, rappelle que la cholécystite aiguë survient en général lorsque le canal vésiculaire est obstrué par des calculs (ou lithiases vésiculaires), un événement plus fréquent chez les femmes, les personnes âgées ou en surpoids. Globalement, le risque de développer des calculs biliaires augmente avec l’âge. Même si une personne de moins de 40 ans a environ un risque de 8% de calculs biliaires, ce risque dépasse 50% chez les plus de 70 ans. La maladie de la vésicule biliaire est ainsi la cause la plus fréquente de douleur abdominale aiguë chez les patients âgés. Cette forte inflammation de la vésicule biliaire, le plus souvent infectieuse peut donner lieu à une crise typique, avec des symptômes connus (douleurs au niveau de la vésicule (colique hépatique) et dans l’épaule droite, nausées et/ou vomissements), sans trop d’hésitation au diagnostic. Mais il existe également des formes atypiques qui posent la question de l’enlèvement ou non, de la vésicule biliaire. Globalement,

Une précédente étude de l’UTMB avait montré qu’une combinaison de facteurs (l’âge, le sexe, la race, d’autres maladies associées et la gravité des symptômes) est associée à un risque très élevé decholécystite aiguë. Cette première étude avait donné lieu à un modèle prédictif pour déterminer les patients les plus à risque et donc les plus susceptibles de bénéficier de l’ablation de la vésicule.

Cette nouvelle étude a mis à l’épreuve ce modèle et analysé 11 années de dossiers de plus de 161.568 patients couverts par l’Assurance maladie Medicare, âgés de 76 ans en moyenne (à 59% des femmes), qui avaient connu un épisode de crise lié à des calculs biliaires. Les patients ont été répartis en niveaux de risque 1=<30%, 2=30%<60% et 3=> 60%. Au sein de chaque groupe de risque, les chercheurs ont calculé le taux de cholécystectomies.

Le risque d’hospitalisation à 2 ans pour calculs biliaires est respectivement de,

• Risque 1 : 15,9%
• Risque 2 : 41,5%
• Risque 3 : 65,2%

Ont subi une ont subi une cholécystectomie élective dans les 2,5 mois suivant les symptômes,

• Risque 1 : 22,3%
• Risque 2 : 20,9%
• Risque 3 : 23,2%

Chez les patients les plus âgés, l’enlèvement de la vésicule biliaire a été réalisée chez,

• Risque 1 : 34%
• Risque 3 : 27%

Chez les patients sans comorbidités, les taux de cholécystectomie sont réduits et de,

• Risque 1 : Réduction de 34,2%
• Risque 3 : Réduction de 26,7%

Chez les patients n’ayant pas subi de cholécystectomie, seulement 9,5% ont été examinés par un chirurgien dans les 2,5 mois suivant l’épisode initial.

L’auteur principal précise que même si l’enlèvement de la vésicule biliaire est recommandé pour les patients ayant des problèmes de calculs biliaires, moins d’un quart des patients ont subi cette intervention. Précisément, l’analyse montre que :

·   Parmi les patients n’ayant pas subi l’intervention, moins de 20% des patient à risque 1 (le plus faible) ont connu ensuite une hospitalisation pour de nouveaux problèmes liés à la vésicule biliaire mais que chez les patients à risque élevé (3), 65% ont connu cette hospitalisation dans les 2 ans.

·   Globalement, parmi les patients opérés, le risque de réhospitalisation n’est pas lié à l’enlèvement de la vésicule biliaire.

En conclusion, le modèle de prédiction du risque, encore insuffisamment utilisé, pourrait permettre d’éviter l’enlèvement de la vésicule biliaire chez les patients qui sont à risque de complications chirurgicales élevé mais à faible risque de complications liées à leurs calculs biliaires. Chez ces patients à risque plus faible de cholécystite aiguë, la décision d’ablation de la vésicule biliaire doit être prise, en accord avec le patient, en prenant en compte les symptômes et leur impact sur la qualité de vie.

Source: Journal of the American College of Surgeons December 17, 2014 DOI: org/10.1016/j.jamcollsurg.2014.12.012 The Risk Paradox: Use of Elective Cholecystectomy in Older Patients Is Independent of Their Risk of Developing Complications (Visuel@ © CNAMTS 2012)