Métastases osseuses : signes et circonstances de découverte

Les métastases correspondent à la dissémination de cellules tumorales à distance de la tumeur primitive.

Voies de dissémination des métastases

La dissémination hématogène (voie sanguine) constitue la voie de dissémination principale des cellules métastatiques du site primitif jusqu’à la moelle osseuse. Elle se fait essentiellement par le biais de la circulation artérielle mais aussi a retro par la circulation veineuse, notamment au rachis par les plexus veineux paravertébraux de Batson (système avalvulé permettant au sang de circuler dans les deux sens au gré des pressions abdominopelviennes). Les cellules franchissent alors la membrane basale vasculaire et dégradent la matrice osseuse environnante.

La contamination par les veines basivertébrales pourrait expliquer le siège postérieur des métastases au sein des corps vertébraux, alors qu’une topographie immédiatement sous les plateaux vertébraux serait plus volontiers observée en cas de dissémination artérielle car c’est là que les artérioles forment des arcades tortueuses.

L’atteinte du périoste par voie lymphatique peut également s’observer, notamment dans les cancers de la prostate et du sein.

Circonstances de découverte

Le diagnostic de métastase osseuse peut être porté dans trois circonstances : au cours du bilan d’extension initial d’un cancer, au cours du suivi d’un patient cancéreux connu et comme mode de révélation de la maladie cancéreuse.

Ces métastases peuvent être asymptomatiques (2/3 des cas environ). Elles sont alors découvertes sur les données de l’imagerie.

Le mode de révélation clinique le plus fréquent est la douleur, typiquement sourde, constante, s’intensifiant avec le temps. Des épisodes de douleurs intenses peuvent survenir lors de la mise en charge du segment osseux pathologique.

Les métastases osseuses peuvent également se révéler par une complication, essentiellement une fracture pathologique ou une compression médullaire ou radiculaire. Une altération de l’état général peut également survenir, ce signe étant parfois la conséquence d’une hypercalcémie associée, entraînant fatigue, anorexie et constipation. À un stade tardif, l’importante infiltration de la moelle osseuse perturbe l’hématopoïèse et prédispose aux infections et aux hémorragies.

Certaines anomalies biologiques doivent également attirer l’attention : syndrome inflammatoire, hypercalcémie, hyperphosphatasémie, etc. L’élévation du taux sérique des marqueurs tumoraux peut être associée à l’apparition de métastases osseuses, comme l’antigène spécifique de la prostate (PSA) dans le cancer prostatique et du CA 15-3 dans le cancer du sein.

Sièges des métastases

Les métastases se développent essentiellement dans la moelle osseuse hématopoïétique, et donc dans l’os spongieux du squelette axial (80 %). Elles siègent, par ordre de fréquence décroissante, au rachis, au bassin, aux côtes, au sternum, au fémur, à l’humérus et au crâne.

Radiographies et scanner

Les métastases osseuses peuvent être ostéolytiques (75 %), mixtes (10 %) ou ostéocondensantes (15 %).

Les radiographies sont encore très utilisées devant une suspicion clinique de métastase osseuse, notamment dans le cadre d’une douleur localisée ou lorsqu’elles sont ciblées sur des anomalies scintigraphiques. Leur sensibilité est cependant faible (44 à 50 %), des métastases osseuses pouvant ainsi rester indétectables pendant plusieurs mois alors qu’il existe déjà une fixation scintigraphique.

Le scanner offre une résolution spatiale supérieure et une meilleure étude de l’os trabéculaire mais au prix d’une irradiation nettement supérieure. Sa sensibilité est bonne (71 à 100 %).

Sources : Imagerie Musculosquelettique : Pathologies Générales. A. Renaud, M.-H. Vieillard, S. Aubert, H. Kolesnikov-Gauthier, L. Ceugnart, A. Cotten