Affaire des bébés sans bras : le dessous des cartes d’une bombe informationnelle

Le 26 septembre 2018 sur France 2 l'émission L'Œil du 20 heures[i] lâche une bombe informationnelle : " en 5 ans, 7 bébés sont nés sans bras autour du village de Druillat dans l'Ain [...] c'est 58 fois plus que la normale. [...] Le seul point commun entre les mères c'est la proximité avec des champs de maïs et tournesol. [...] Rapport Longtemps resté confidentiel, la structure qui a donné l'alerte, le REMERA est menacée de disparaître. "

Etat des lieux

En France, 6 registres[ii] recensant les malformations congénitales[iii] dont celle d'agénésie (absence du membre) où d'hémimélie (absence partielle) transverse du membre supérieur coexistent. Le plus ancien (1973), est le REMERA (Registre des Malformations en Région Rhône-Alpes), de structuration associative. Il est financé annuellement collectivement par des institutions publiques depuis 2010. En 2016, Le REMERA, sous tutelle administrative des Hospices civils de Lyon (HCL) , est financé conjointement à hauteur de 299450€ par Santé Publique France ( SPF ex-InVS), l'Institut national de la Santé et de la Recherche Médicale ( InSERM), le Conseil de l'ex Région Rhône Alpes, Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé ( l'ANSM) et l'Agence Régionale de Santé ( ARS). En 2017 la Région Auvergne-Rhône-Alpes retire sa participation[iv], en 2018 c'est au tour de l'Inserm. En 2016, le scandale de l'acide valproïque (Dépakine® et ses dérivés), éclate et la rédaction du rapport IGAS[v] préconise entre autres que financement des registres soit assuré de façon ce qui est autorisé par les textes de loi[vi] et comme l'avait déjà demandé en 2012 Emmanuelle AMAR, directrice du REMERA. En 2016 Marisol Touraine, alors Ministre des Affaires sociales, de la Santé et des droits des femmes s'engage pour la création d'un registre national à partir de la fédération des 6 registres existants. Cela restera lettre morte. A titre informatif, les premiers effets secondaires malformatifs sur le fœtus du valproate avaient été démontrés en 1982 par le docteur Elisabeth Robert-Gnansia qui était à l'époque directrice du REMERA et aujourd'hui Présidente de son Comité Scientifique. Actuellement, sur les 6 registres français recensant les malformations congénitales, 5 sont dirigés par des médecins à l'exception du REMERA, est dirigé par une ingénieure cadre de santé[vii], Mme Emmanuelle AMAR.

Le REMERA dans le viseur des agences d'évaluation

Le Comité National des Registres (CNR), institué depuis 1995, évalue et déqualifie le REMERA fin 2011, mettant en péril la continuité de la structure associative par la remise en cause des financements InSERM et InVS. L'affaire fait polémique. Le PDG de l'InSERM réagit et avec L'InVS ils finissent par reconduire leurs subventions. En 2013 le CNR disparait par dissolution emportant avec lui la déqualification du REMERA. Après cette dissolution, SPF, l'InSERM et l'Institut National du Cancer prennent eux même l'initiative de mettre en place un nouveau Comité d'Evaluation des Registres (CER). Evaluant les registres, sur leurs missions de recherche et de surveillance, le CER dispose d'un Comité Stratégique des Registre qui définit les priorités en matière de politique des registres au regard des besoins épidémiologiques. Le REMERA se soumet à l'évaluation en 2015 et obtient la note de B (Bon) sur une cotation de A à D. Cet avis prononcé pour 5 ans sera pourtant accompagné d'une injonction à être réévalué 2 ans plus tard. Aujourd'hui, sur le site de l'Inserm, le REMERA n'est pas mentionné.

La bataille des clusters

En France l'agénésie transverse du membre supérieur représente 1,7 cas sur 10000 naissances selon les données des registres. Cette malformation est si rare qu'à chaque excès de cas la question de savoir si cela est dû au hasard ou non est posée. Paradoxe, malgré l'existence de prévalence excessive, l'absence d'explication scientifique à cette prévalence semble justifier que ce soit aussi le fait du hasard... jusqu'à preuve du contraire. En 2013, en Loire Atlantique, 3 enfants dans la même classe de maternelle sont signalés à SPF par un médecin. En 2014, 3 cas sont mis en évidence dans le Morbihan à Guidel. Toujours en 2014, le REMERA met en évidence 7 cas[viii] sur un rayon de 17km de 2009 à 2014 autour de Druillat dans l'Ain. L a CIRE (Cellule d'intervention en Région de l'InVS) Rhône-Alpes participe[ix] à la réflexion. En 2015 Le REMERA remet un rapport à l'InVS démontrant que le cluster dans l'Ain ne peut statistiquement pas être dû au hasard. SPF contestera la méthodologie tout en confirmant de renforcer la vigilance. Emmanuelle AMAR rédigera un article en réponse à ce qu'elle considère être un manquement aux missions de santé publique. En 2016 Le journal Le Monde sera le premier média à relayer publiquement l'affaire.

Les effets immédiats de la bombe

Enfin ! Le 4 octobre 2018 SPF réagit en publiant 3 rapports (reposant chacun sur des méthodologies statistiques différentes), deux confirment l'existence d'agrégats dans le Morbihan et en Loire-Atlantique. Infirmant les résultats du REMERA, le rapport de SPF concernant le département de l'Ain est le seul des trois qui ne soit pas nominativement signé. Le REMERA republiera alors son étude de 2015. Le 15 octobre le journal Le Monde met à mal le travail effectué par SPF mettant en évidence une divergence de méthodologie statistique déjà avérée en 2016. La Fédération Nationale des Syndicats d'exploitants Agricoles intervient sur le sujet et déclare sa confiance à SPF. Didier GUILLAUME, nouveau Ministre de l'Agriculture considère (à tort) que " C'est aux scientifiques de faire la preuve ou non qu'il y a des conséquences à l'usage des pesticides ". Cette déclaration erronée sera mise sur le compte de l'inexpérience. L'Association d'étude et d'aide aux enfants agénésiques (Assédéa) apporte son soutien de façon indirecte au REMERA en prônant la médiatisation des clusters.

Quelques escarmouches encore

Une autre personne se fait entendre, fustigeant et dénigrant le professionnalisme d'Emmanuelle AMAR, il s'agit de Ségolène AYME qui est la Présidente du CER. Elle attaque Emmanuelle AMAR qui milite pour couvrir tout le territoire national (au lieu des 19% couverts actuellement) en précisant qu'il vaut mieux des données très qualitatives sur un petit territoire, contrairement aux recommandations de l'Etat de 2016). Face à ces injonctions, le Comité scientifique du REMERA répondra dans une lettre ouverte, il en profitera pour réitérer " l'incohérence manifeste qui ne peut s'expliquer que par un manque d'objectivité particulièrement choquant " au sujet du rapport de SPF infirmant l'existence d'un agrégat sur les cas d'agénésie dans l'Ain. SPF republiera aussitôt un travail épidémiologique contestant la valeur de l'étude de REMERA. Le 30 octobre SPF communique insidieusement en annonçant la découverte de 11 cas supplémentaires dans le département de l'Ain en laissant supposer un manque de rigueur du registre de surveillance. Le REMERA réagit. Le règlement de compte n'est donc pas terminé.

Mais la bombe a de réels effets en faisant réagir l'Etat et les parlementaires

Le 9 octobre le cas du REMERA fait l'objet d'un questionnement à l'assemblée nationale.Le 16 octobre L'ensemble du personnel du REMERA est convoqué en entretien préalable au licenciement par les hospices civils de Lyon faute de financement. Ils reçoivent leur lettre de licenciement. Mais le 21 octobre 2018 Mme BUZYN Ministre de la Santé rassure et annonce la pérennité du REMERA pour que la surveillance continue, diligente la mise en place d'une nouvelle enquête nationale avec une autre méthodologie en partenariat avec le Ministère de l'environnement et annonce un renforcement de la qualité des études sur les phytosanitaires en finançant la recherche publique indépendante. SPF répond à la demande de la Ministre sur la création d'un dispositif de veille et de surveillance nationale. La procédure de licenciement du personnel du REMERA est suspendue. Le 8 novembre, l'affaire est loin d'être terminée et le REMERA continue de faire bouger les lignes. Le 15 novembre, lors d'une conférence de presse, Jérôme Salomon, directeur général de la Santé au ministère intervient, accompagné de SPF, l'ANSES (Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail), l'ANSM, l'InSERM, la DGOS (Direction générale de l'offre de soins) et la DGAS (Direction générale de l'action sociale), et annonce la création d'un comité scientifique national piloté par SPF et l'ANSES constitué de " personnalités indépendantes ". Il annonce également l'annulation du licenciement d'Emmanuelle AMAR. Lors de cette conférence de presse, la piste des pesticides est évoquée mais également la piste de l'alimentation bovine et ses interaction dans la chaîne alimentaire. Le REMERA se voit confier l'enquête dans l'Ain. Incontestablement, la médiatisation de l'affaire aura eu un effet sans précédent sur la fin annoncée du registre mais également sur la prise en compte de nombre de ses revendications depuis plusieurs années.

En conclusion, on peut affirmer que la bombe informationnelle lâchée par le REMERA et Mme AMAR a le mérite de dévoiler au grand jour les insuffisances de l'Etat par rapport à la nécessité d'avoir en France une politique épidémiologique sérieuse. En effet on constate à la lumière de ces événements et de la polémique en cours que l'Etat n'a pas su imposer une organisation sérieuse de la recherche épidémiologique, en suscitant par exemple, à l'égard des registres une unification des procédures d'acquisition et de traitement des données. La médiatisation du dossier a en effet révélé l'absence de procédure obligatoire et unifiée de collecte et transmission des informations de la part des établissements hospitaliers telles que les maternités vers les registres. Au-delà des polémiques, statistiques, financières, personnelles, et des luttes de chapelle quelque peu corporatistes observées, la bombe informationnelle a obligé l'Etat et ses corps constitués à se remettre dans le jeu, ce qui est démontré par les interventions successives de Mme BUZYN, de certains parlementaires et de Jérôme SALOMON. Cette affaire rappelle aussi la sensibilité extrême de la population et des médias sur les sujets relevant de la pharmacovigilance ou des problématiques environnementales et de leurs imbrications avec les enjeux économiques, ce qui n'a pas échappé à Mme LAMBERT, Présidente de la FNSEA et M. GUILLAUME, Ministre de l'agriculture.

Charline Clerget

[i] L'Œil du 20 heures du 26/09/2018 à partir de la trentième minute

[ii] Portail Epidémiologie de France, les 6 registres actuels de recensement des malformations congénitales

[iii] Etat des lieux et rôle des registres de malformation congénitale en France en 2008

[iv] Rapport d'activités 2017 (Naissances 2016) du REMERA en Page 6

[v] Enquête relative aux spécialités pharmaceutiques contenant du valproate de sodium - Rapport IGAS en pages 66 et 67

[vi] circulaires du 1/12/2000, du 24/12/2002 et 16/1/2007

[vii] Source EuroCat : France, AuvergneDr Isabelle Perthus, France, Brittany Dr Florence Rouget, France, Paris Dr Babak Khoshnood, France, Ile de la Réunion Dr Hanitra Randrianaivo, France, French West IndiesDr Bruno Schaub, France, Rhone-Alps (REMERA) Emmanuelle Amar

[viii] Rapport d'activité 2014 du REMERA en page 10

[ix] Rapport Annuel 2015 de la Cellule d'intervention Rhone Alpes de l'InVS en page 20