Macrolides

Les macrolides sont des antibiotiques ayant un spectre d’action quasi similaire à la pénicilline G. Il sont utilisés en seconde intention par voie orale. Parmi cette famille d’antibiotiques, on retrouve:

Erythromycine, Azithromycine, Clarythromycine, Josamycine, Roxithromycine, Spiramycine, Télithromycine.

Les Kétolides (Ketek) sont des macrolides de dernière génération

Spectre d'activité des macrolides SelectAfficher

Les macrolides ont une activité bactériostatique ou bactéricide selon leur concentration et la sensibilité des germes.

Ils sont efficaces sur les cocci Gram positif aérobies et anaérobies, les cocci gram négatif, comme les gonocoques et les méningocoques (prévention des méningites à méningocoques), les bacilles gram négatif comme Hélicobacter pylori, et des germes comme Legionella pneumophilia, Mycoplasma, Clamydia, Mycobactérium avium (patients infectés par le VIH).

Intérêt des macrolides SelectAfficher

Les macrolides ont une très bonne pénétration tissulaire, ce qui leur donne un intérêt particulier chez les patients immunodéprimés au cours d’infections opportunistes.

La plupart d’entre eux inhibent les cytochromes P450 et peuvent être ainsi à l’origine d’interactions médicamenteuses significatives.

Mécanisme d'action des macrolides et résistances SelectAfficher

Les macrolides se fixent sur les ribosomes des bactéries, perturbant ainsi la synthèse protéique.

Résistance

Les résistances aux macrolides est la conséquence d’une diminution de leur pénétration cellulaire, de leur hydrolyse par des estérases et de modifications ribosomales. Elles sont transmises par des plasmides qui codent essentiellement des enzymes dénaturant les sites de fixations sur le ribosomes.

En France, actuellement, un quart des pneumocoques sont résistants aux macrolides.

Pharmacocinétique des macrolides SelectAfficher

• La biodisponibilité des macrolides varie de 30 à 80% selon les produits et les patients.
• Leur liaison aux protéines est cliniquement peu significative (sauf la roxithromycine : 96%).
• Leur caractère lipophile leur accorde une très bonne diffusion dans les tissus comme le poumon, le foie, la bile, les reins, ou les amygdales, mais ils ne passent pas dans le LCR. Leur concentration intracellulaire est particulièrement élevée dans les macrophages et les polynucléaires.
• Les macrolides sont métabolisés par la voie des cytochromes P 450 (CYP 3A4) et éliminés par la bile.
• Leur demi-vie d’élimination est très variable : 2 à 3 h pour l’erythromycine, la josamycine et la clarithromycine, 8 à 10 h pour la roxithromycine et la spiramycine et plus de 2 jours pour la dirithromycine et l’azithromycine (séquestration tissulaire).

Interactions médicamenteuses SelectAfficher

La plupart des macrolides inhibent les cytochromes P450 et peuvent être ainsi à l’origine d’interactions médicamenteuses significatives.

• Erythromycine et la télithromycine, exposent à un risque élevé d’interactions médicamenteuses avec de nombreux médicaments.
• La spiramycine et l’azithromycine exposent peu au risque d’interactions

Les macrolides peuvent en effet augmenter la concentration sanguine de certains médicaments à fenêtre thérapeutique étroite et majorer ainsi leur toxicité

• dérivés de l’ergot de seigle (risque d’ischémies distales),
• cisapride, bépridil, mizolastine et pimozide (risque d’arythmies),
• certaines statines (risque de rhabdomyolyse).

Plus d’infos sur les interactions médicamenteuses sur le site de L’ ANSM santé

Précautions d'emploi SelectAfficher

Prise à jeun pour certains

Le bol alimentaire réduit la résorption digestive des macrolides les plus anciens (erythromycine, spiramycine, josamycine)

Adapter la posologie

• en cas d’insuffisance hépatique.
• Attention aussi aux interactions médicamenteuse (voir plus haut)

Effets indésirables des macrolides SelectAfficher

Les effets secondaires des macrolides sont rares. Les plus fréquents sont les troubles gastro-intestinaux. Les plus préoccupants  sont l’atteinte hépatique et les risques liés aux interactions médicamenteuses (voir plus haut)

1. Effets gastro-intestinaux : anorexie, nausées, vomissements, gastralgies, diarrhées. Ils sont fréquents mais ne nécessitent que rarement l’interruption prématurée du traitement. Une partie des effets digestifs résulte de la stimulation directe de la motilité digestive démontrée avec l’erythromycine, l’azythromycine et la clarythromycine. Les troubles digestifs de l’erythromycine iv peuvent prendre la forme de colite sévère.

2. Toxicité hépatique : hépatotoxicité réversible en particulier avec l’érythromycine et plus exceptionnellement avec tous les macrolides. Des hépatites aiguës cholestatiques ou cytolytiques ont été décrites avec différents sels d’érythromycine surtout après un traitement prolongé. Elles sont beaucoup plus rares avec les autres macrolides. Le tableau clinique est celui d’une cholecystite ou d’une cholangite aiguë. Les signes cliniques régressent rapidement à l’arrêt du traitement. Une élévation des transaminases est observation relativement commune avec tous les macrolides (sauf midecamycine et, pour l’instant, la télithromycine).

3. Manifestations allergiques cutanées.

4. Eosinophilie : (clarythromycine, azithromycine > roxithromycine)

5. Allongement de QT : érythromycine, clarythromycine (CI de toute association avec des produits allongeant aussi QT et arythmogènes par eux mêmes).

6. Ototoxicité (acouphènes,baisse de l’audition) : très rare liée aux fortes doses, à l’âge ou à une insuffisance hépatique (erythromycine, azythromycine, clarythromycine)

7. Rares dysgueusies avec la clarithromycine.

8. Rares syndromes pseudo-myasthéniques transitoires sous clarythromycine.

9. Torsades de pointes sous érythromycine : en général (sauf un ou 2 cas) après administration iv, toujours associé à d’autres circonstances favorisantes (médicaments allongeant QT, diurétiques, bradycardie, age, sexe féminin, cardiopathie).

Grossesse et pédiatrie SelectAfficher

L’utilisation de certains macrolides est possible pendant la grossesse.

La spiramycine est utilisée dans le traitement de la toxoplasmose de la femme enceinte

Chez le nouveau-né, la posologie d’erythromycine doit être adaptée à l’immaturité du catabolisme hépatique (risque d’arythmie)

Autres actions des macrolides

Immuno-modulation SelectAfficher

Les macrolides sont réputés avoir un effet immunomodulateur et anti-inflammatoire dont le mécanisme est encore mal élucidé.

Dans les bronches, ils réguleraient d’action leucocytaire et la production de médiateurs inflammatoires, jusqu’au contrôle de la sécrétion de mucus et à la modulation des mécanismes de défense de l’épithélium respiratoire.

Action antivirale SelectAfficher

Activité sur les virus

Alors que le mécanisme d’action des macrolides sur certains virus est inconnu à ce jour, il est établi que les macrolides ont une activité antivirale sur les virus à tropisme respiratoire*

*Azithromycin induces anti-viral responses in bronchial epithelial cells.
Gielen V1, Johnston SL, Edwards MR.

Action sur Pseudomonas aeruginosa SelectAfficher

Les macrolides semblent pouvoir inhiber la formation de biofilm et la synthèse de facteurs de virulence de Pseudomonas aeruginosa.

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Anne-Sophie DELEPOULLE (Dr en Pharmacie), www.sospharma.net, ma pharmacie en ligne

Dernière modification le: Mar 20, 2020 @ 18 h 16 min