BULLETIN D'INSCRIPTION (à envoyer par Mail à mondidier athletix)
à renvoyer avec un chèque libellé à l'ordre de Montdidier Athlétix à David LEMAITRE 2 bis rue des
réservoirs - 80500 MONTDIDIER (renseignements à montdidierathle@aol.com ou 06 22 37 43 27)
Pour les participants masculins Cadet à V4, indiquez CROSS LONG ou CROSS COURT
NOM
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance
: . . . . / . . . / . . . . . Sexe : M F Catégorie : . . .
Adresse
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal
: . . . . . . . . Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
Club
: . . . . . . . . . . . . . . . .. . .
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n° de licence FFA/UFOLEP
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . ou certificat médical*
* pour les non licenciés FFA ou licenciés UFOLEP autres qu'athlétisme: obligation de joindre au bulletin l’original (ou une copie certifiée
conforme) d’un certificat médical de non contre-indication a la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d’un an, qui
sera conserve(e) par l’organisateur.
Date et signature
(signature d’un parent pour les mineurs) :