bulletin 2008/2009

 

Adhésion saison 2008/2009

¤ cotisation membre 2 €

¤ membre bienfaiteur montant _ _ _ _ _ €

N° adhérent: |__|__|__|__|

Adhésion Maison pour Tous « Course à pied »

¤ adulte ou couple 8 €

¤ enfant 5€

NOM : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Prénom : , , ,, , , , ,, , ,, , ,, , , ,,, , ,, ,, ,, ,, ,, , ,, ,, ,, ,, ,, ,, , ,,, , ,, ,, ,, , Sexe: ¤ F ¤M

Date de naissance : |__|__| |__|__| 19|__|__| Catégorie:,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Adresse: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

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Code postal : |__|__|__|__|__| Ville: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

N°téléphone: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| mail: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,@,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Nom du club: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, N° licence |__|__|__|__|__|__|__|__|

Date de certificat médical :

La signature vaut acceptation du règlement: