Réforme hospitalière : l'ambition d'un texte ...

Le texte de loi portant future réforme hospitalière est encore en discussion mais les réactions à mon précédent article « la réforme hospitalière : un débat qui échappe aux citoyens ? » justifient de compléter en tentant d'exposer les grands tenants et aboutissants de cette réforme à partir du texte lui-même. Il est impossible de commenter l'ensemble des dispositions de ce texte dont la version traitée ici comprend 115 pages (voir site de l'association pour le développement de l'Internet en pharmacie hospitalière[1]). On m'excusera donc par avance de la longueur de cet article d'autant qu'il se peut que le texte analysé puisse encore être modifié avant sa présentation au Conseil d'Etat.

La première remarque que l'on fera sur cette réforme hospitalière annoncée concerne sa complexité et son ambition. Certains n'hésitent pas à qualifier sa complexité de confusion[2] tant le texte aborde des sujets très diversifiés dont l'association peut effectivement paraître saugrenue allant ainsi de l'interdiction des cigarettes bonbons jusqu'à la réorganisation, voire rénovation des instances internes de l'hôpital sur le modèle de ce qui existe dans les sociétés anonymes avec la mise en place d'un conseil de surveillance et d'un directoire, en passant par un nouveau statut contractuel pour les médecins rémunérés selon objectifs, la certification des comptes, l'accent mis sur la coopération entre établissement avec la création des communautés hospitalières de territoire et encore bien d'autres mesures.
On peut comprendre qu'il ressort de la lecture de ce document massif un sentiment de confusion. Mais il serait un peu court de considérer qu'il s'agit là d'une faiblesse. Bien au contraire, cet aspect fouillis masque une logique intellectuelle et notamment l'ambition du projet. Le discours d'annonce de Madame la ministre donne ainsi le ton :
« Décideurs publics, acteurs du monde de la santé, simples citoyens, nous sommes tous pris au leurre du même effet d'optique, lorsque nous attribuons nos gains de qualité et d'espérance de vie aux progrès de la médecine curative. Le système de santé français souffre sinon d'une hypertrophie du curatif et des soins, du moins d'une insuffisance de prévention. »
Il ne s'agit donc pas d'une loi mineure, au contraire elle s'inscrit dans la volonté affichée de moderniser l'organisation hospitalière tout comme celui de l'Etat[3] et particulièrement de redonner un sens au soin. Nul ne pourra aller à l'encontre de cet argumentaire fondant le texte de loi en préparation. L'objectif premier est de donner une place primordiale à la prévention. Tel est donc le discours.
Par ailleurs, et d'emblée l'axe est mis sur l'éducation thérapeutique du patient, mais aussi sur les moyens de « garantir la défense de la santé des jeunes[4], et de ses droits à la santé. » A cet égard, on peut noter que les interdictions de vente d'alcool aux mineurs sont rappelées fortement[5]. Son corollaire avait été annoncé  et concerne l'interdiction de la vente d'alcool au forfait, dans les stations services[6], la réglementation de la vente d'alcool réfrigéré et de la vente à domicile. Surtout, on notera avec intérêt le renfort du dépistage en milieu scolaire, autre ambition affichée : « en recentrant les visites obligatoires sur les âges clés de leur développement, 6 et 12 ans, sur l'ensemble du territoire et en mettant en œuvre des consultations à 9 et 15 ans pour les élèves en situation de précarité et à titre expérimental, plus particulièrement dans zones franches urbaines ». En complément de cet axe autour de la santé des jeunes et en lien avec l'éducation thérapeutique du patient, des mesures seront prises quant à la santé des femmes, et notamment compte tenu qu' « au regard du nombre de grossesses non prévues donnant lieu à une interruption volontaire de grossesse[7], les dispositions portent sur l'amélioration des conditions d'accès à la contraception. »
Il ne s'agit pas d'une loi mineure, au contraire cette réforme législative touche aux fondements même de l'organisation sanitaire du moins dans sa dimension hospitalière. Elle concerne tant le secteur public que le secteur privé. Elle vise à structurer la politique de santé publique en France en renforçant les compétences des organismes décisionnels au niveau régional. Elle concerne également le maillage hospitalier par la création de communautés hospitalières de territoires. Enfin, c'est la fonction interne de l'hôpital public qui est rénové selon les axes suivants : le conseil d'administration aux compétences actuellement multiformes se mue en conseil de surveillance dont les compétences comme dans le monde des entreprises sont recentrées sur la définition d'orientations stratégiques, les médecins seront conviés à s'investir plus dans la gestion de l'hôpital notamment par leur représentation au sein du directoire, quant aux directeurs d'hôpital, leur statut évoluera en conséquence. Beaucoup et à juste titre y voient des attaques non justifiées - mais qu'il ne faut pas craindre de discuter - sur leur capacité à gérer.
Un point qui surprendra concerne la volonté du Gouvernement[8] d'étendre la mission de service public à tous les établissements hospitaliers quelque soit leur statut, public ou privé. Ainsi, la définition des « missions de service public des établissements de santé » prévue dans la rédaction à venir du code de la santé publique était commentée au mois d'août de la manière suivante : « En l'état actuel de du cadre juridique, le service public hospitalier ne repose que sur les établissements publics de santé et les privés PSPH[9] ou concessionnaire du SPH. Il est donc proposé que l'ensemble des missions de service public puissent être assurées par  tous les  établissements de santé quel que soit leur statut, y compris communautés hospitalières de territoire et groupements de coopération sanitaire, sur la base d'un contrat signé avec l'agence régionale de santé ». On comprend mal sur le plan juridique cette extension qui comprise dans l'absolu reviendrait à nier l'existence d'établissement privés à but lucratif, et dont finalement l'intérêt ne s'explique que par l'extension aux communautés hospitalières de territoires et aux groupements de coopération. Car pour ce qui est des établissements privés participant au service public, ils sont déjà par définition acteur de ce service public hospitalier. A moins que la réponse à cette interrogation ne se trouve dans la lecture de cet alinéa : « lorsqu'une ou plusieurs des missions de service public ne sont pas assurées sur un territoire de santé, l'agence régionale de santé désigne en tant que de besoin parmi les établissements » suivants : « les établissements de santé, les groupements de coopération sanitaire, l'Institution nationale des Invalides pour ses missions définies au 2° de l'article L. 529 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre et le service de santé des armées, ainsi que les praticiens y exerçant sont susceptibles d'assurer une ou plusieurs des missions de service public ». L'expression ici générique « d'établissement de santé » pouvant inclure des établissements soit public soit privé, on en déduit que l'administration s'arroge le droit d'imposer à un établissement privé une ou des missions de service public. Sur le principe, c'est idée peut paraître séduisante puisque l'idée est de répondre aux besoins de la population, dans la pratique il semble illusoire de vouloir imposer des contraintes de service public à un établissement privé qui ne le souhaite pas surtout si celui-ci appartient à un groupe financier international. En tout cas, il faudra que l'on expose mieux l'intérêt de cette disposition.
La qualité et la sécurité des soins sont aussi mises en avant avec une modification de taille dans l'organisation interne des établissements puisqu'il s'agit ni plus ni moins d'attribuer à la Commission Médicale d'Etablissement des objectifs de résultats et non pas de moyens et par la définition de programme d'actions et d'indicateurs de suivi, et de passer d'une logique de moyens à une logique de résultat et de gestion de projet[10]. Cette modification est d'importance car elle constitue un changement radical de culture auquel les médecins et peut-être la communauté hospitalière dans son ensemble n'est pas forcément prête. En effet, le management par « objectifs de résultats » bien connu ailleurs conduit à exiger des comptes, et si les résultats ne sont pas atteints, des explications.
Le chapitre deux est consacré à la rénovation du statut et de la gouvernance des établissements publics de santé. A cet égard, on comprend mal la conclusion d'Eric Favereau dans son article qu'il met en titre comme accroche de son article. Car s'il y a bien un domaine où la réforme ne manque pas de tonus, c'est bien à ce sujet qui est central pour le fonctionnement d'un établissement. Que se passe-t-il en effet ? La réforme hospitalière propose ni plus ni moins d'abandonner le schéma traditionnel de l'organisation administrative avec d'un côté le Conseil d'administration qui fixe déjà aujourd'hui les grandes lignes de la politique et du projet de l'établissement et de l'autre le directeur qui la met en œuvre. Cet abandon, oui ! Mais pour évoluer vers quel modèle ? Celui du « conseil de surveillance » et du « directoire » tout droit issu du modèle des sociétés anonymes. Je passe ici le fait que le jeu actuel déjà extrêmement subtil des relations de pouvoir entre les personnalités politiques, les médecins, les syndicats et les directeurs qui se trouvent au milieu de la mêlée risque de ne pas être facilité. Car on a beau dire et lire que le « directeur  d'établissement, président du directoire, conforté et responsabilisé dans ses attributions » sera le vrai patron, aujourd'hui, n'en déplaise à certains collègues directeurs, le vrai pouvoir est du côté médical. Tout ce que peut réussir à faire un « bon » directeur c'est de jouer des alliances mais comme l'on sait celles-ci sont toujours provisoires et peuvent un jour ou l'autre se retourner. Quoiqu'il en soit, on retiendra que le conseil de surveillance voit « ses compétences sont recentrées sur la définition de principes, d'orientations  stratégiques et sur des fonctions de contrôle[11]. » Et si on peut comprendre que Force Ouvrière puisse être « très inquiète pour l'avenir du personnel des caisses qui serait mis à disposition des ARS », on ne peut adhérer complètement au discours qui consiste à dire que les « prérogatives en matière de "gestion du risque" » de l'assurance sont remise puisqu'au contraire on notera que l'assurance maladie fait un retour en force dans ce conseil de surveillance : « un directeur de caisse d'assurance maladie désigné par le directeur général de l'agence régionale de santé assiste aux séances du conseil de surveillance avec voix consultative. Il présente un rapport annuel sur l'activité et l'efficience de l'établissement au regard des objectifs déterminés dans le projet régional de santé, ainsi que sur les prescriptions délivrées en son sein. »
La novation dans la réforme de ces instances internes vient aussi du fait de cette volonté clairement affichée de mettre à la tête des établissements publics de santé un duo improbable puisque le texte prévoit que le directeur, chef d'établissement et président du directoire sera assisté d'un vice président qui sera de droit le président de la Commission Médicale d'Etablissement. Cette consécration de la place du président de la Commission Médicale d'Etablissement impliquera en conséquence de nouvelles conditions de valorisation et de sanction de l'exercice  de cette responsabilité sans que le texte mentionne en quoi ces éventuelles sanctions consisteraient et par qui elles seraient proposées. L'actuel conseil exécutif[12] devient un directoire, doté de compétences larges en matière de gestion et présidé par le chef d'établissement, mais sa composition est resserrée afin de mieux valoriser sa fonction exécutive, en centrant sa dimension médicale autour de responsables de pôles, responsables du management de l'activité clinique qui est l'objet même de l'hôpital.
Alors que tout le sens de la réforme s'entend comme le renforcement de la ligne hiérarchique au travers plus particulièrement de la place prégnante des nouvelles Agences Régionales de Santé, on comprend mal qu'au sujet des dispositions relatives aux organes internes on puisse affirmer qu'il « s'agit donc, tout en renforçant le principe d'autonomie, d'obtenir un meilleur équilibre entre les pouvoirs administratifs et médicaux à l'hôpital. » Pourquoi nos gouvernants se sentent donc obligé de mener un double discours ? D'un côté, on affirme que « le principe d'autonomie » des établissements de santé est « renforcé » et dans le même temps toutes les dispositions qui sont envisagées conduisent à comprendre le contraire. Je ne suis pas en train de dire qu'il ne faut revoir cette autonomie des établissements de santé. Car si celle-ci a permis d'échapper à une gestion du type « éducation nationale » dont même un ministre de gauche a reconnu qu'elle avait plus du mammouth que de la gazelle, cette autonomie a été aussi manifestement un frein dans la capacité de nos autorités à conduire une vraie politique de santé publique capable de mutualiser les moyens là où c'est nécessaire et utile. Aussi, je dispenserai de commenter les dispositions relatives à l'organisation interne.
Il est plus pertinent de focaliser sur la création d'un « nouveau statut contractuel destiné à renforcer l'attractivité de l'hôpital public pour les médecins et à offrir de nouvelles perspectives d'exercice et de rémunération aux praticiens désireux de s'impliquer activement dans la vie de l'hôpital. » Dans l'avenir, finalement, l'enjeu est peut-être bien là. La fibre « service public » qui existe manifestement chez de nombreux praticiens et dont aucun n'a à rougir de ses compétences devient une denrée rare au fur et à mesure que les anciennes générations partent à la retraite. Non seulement, l'hôpital public n'attire plus en tant que tel en raison d'une déficience d'image. Mais en plus, cette conscience du « service public », qui faisait que des personnes très qualifiées pouvaient avoir fait le choix de rester dans le « public » par choix et non par défaut, aujourd'hui n'existe plus de manière aussi prégnante parmi les jeunes générations . Bien sûr des dispositions, telle la possibilité de mener une activité libérale, avaient été prises, après d'autres, pour maintenir cette « attractivité » de l'hôpital public. Aujourd'hui, il n'est pas certain que l'outil qui est proposé là au fameux président de directoire sera suffisant pour rectifier le tir. Pourtant, « la rémunération du praticien [qui] comportera une part fixe, et une part variable en fonction du degré de réalisation des objectifs définis chaque année, avec une large amplitude de variation individuelle (jusqu'à 70 % de la part fixe) » semble attrayante, mais l'ancien directeur des ressources humaines y entrevoit des pièges inéluctables. A noter que cette disposition semble en tout plus attractive que ce qui est permis d'entrevoir pour le recrutement de médecins en qualité de directeur.
De manière encore surprenante en droit, mais là aussi la motivation est liée à la performance du fonctionnement, il est proposé que « pour leurs passations de marchés, les centres hospitaliers universitaires, les communautés hospitalières de territoires et les groupements de coopération sanitaire » puissent s'affranchir du code des marchés publics « parfois jugé comme générateur de surcoûts et d'un allongement des délais de l'achat public » et de solliciter l'application de l'ordonnance du 06 juillet 2005 relative aux marchés passés par certaines personnes publiques ou privées non soumises au code des marchés publics. Il faudra regarder dans quelles conditions le Conseil d'Etat validera ces dispositions au regard des dispositions européennes. Mais sur le terrain, il faut s'attendre à des changements de fonds dans l'organisation de la fonction car elle apparaît comme un levier pour la recherche de « gains d'économie » pour employer une expression à la mode.
L'accent mis sur la coopération entre établissements de santé apparaît quant à lui beaucoup plus logique d'autant que nombreux sont ceux sur le terrain qui estiment que les autorités ont parfois souvent manqué de courage sur des décisions à prendre. Aussi, à lire que « les communautés hospitalières de territoire, appelées à devenir la forme de droit commun de coopérations entre établissements publics de santé, permettent à plusieurs de ces établissements de mutualiser certaines fonctions support et stratégiques, afin d'améliorer les complémentarités et la réactivité de l'offre au niveau local », çà y est, ils ont compris. Bien sûr les organisations syndicales selon que tel ou tel projet est amorcé correctement se monteront récalcitrantes, mais c'est bien leur mission que de défendre les conditions de travail des salariés, après tout. Et, puis on se demande si on n'avait pas les mêmes possibilités avec les groupements de coopération sanitaire, les groupements d'intérêt public, les groupements d'intérêts économiques, les syndicats interhospitaliers ? Et si le problème ne venait pas du contenant, ni même du contenu[13] ? Pour le lecteur non averti qui aura tenu jusque là on expliquera que « la communauté hospitalière de territoire permet à plusieurs établissements publics de se fédérer pour mettre en commun des ressources, dans une logique de délégation de compétences, à l'instar des délégations mises en place au sein des communautés de communes. » Ces dispositions associées à une simplification du droit de coopération entre établissement constituent donc l'axe majeur de la réforme hospitalière, celui par lequel la restructuration annoncée par Guy Vallancien se mettra certainement en place. On le comprend en découvrant que « deux modalités d'organisation des CHT seront mises en places afin de s'adapter aux différents contextes territoriaux : 1.La CHT « tête de réseau » ou fédérative : l'un des établissements préexistants assure le rôle d'établissement siège. La CHT définit une stratégie commune et mutualise des compétences (ressources humaines, programme d'investissements lourds, systèmes d'information...).  2. La communauté hospitalière de territoire intégrée : les établissements préexistants confient à la CHT l'ensemble de leurs compétences et deviennent les différents sites de la communauté hospitalière de territoire intégrée tout en conservant néanmoins des instances consultatives, à la différence de la fusion pure et simple »
Il y aura encore beaucoup à dire sur cette réforme et nous y reviendrons en fonction de votre intérêt. On soulignera néanmoins avant de laisser le lecteur se reposer l'effort fait en faveur des personnes parmi les plus démunies et qui se heurtent à des refus de soins. Selon le « Rapport pour Monsieur le ministre de la santé et des solidarités. Les refus de soins aux bénéficiaires de la CMU », établi en novembre 2006 par  J-F Chadelat, l'existence de refus de soins, dont sont victimes, principalement, les bénéficiaires de la couverture médicale universelle n'est plus contestable. Et si plusieurs dispositions encadrent et répriment d'ores et déjà le refus de soins mais le futur texte vise à interdire très clairement la discrimination pour raisons financières ou sociales. Et afin de faciliter la preuve du refus de soins, il est proposé d'instaurer une présomption de preuve en faveur des assurés. Espérons que ce ne seront pas là les dispositions qui auront disparues lors de la dernière mouture.
D'autres commentaires du rédacteur du projet de loi ont de quoi laisser sceptique ceux qui ont la pratique du droit ainsi quand il est écrit que « les seules commissions obligatoires restent la commission médicale d ‘établissement (CME), la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT), la commission de relation avec les usagers et de prise en charge de la qualité (CRU PCQ) et le comité technique d'établissement (CTE) », on est de droit de se demander si l'oubli d'une instance de droit comme le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) est un acte manqué, un lapsus révélateur ou affiche la volonté toujours reculée de fondre les deux instances que sont le CTE et le CHSCT, sachant que ce dernier ressort d'une réglementation propre et indépendante. Je suis à la disposition de ceux qui auraient des questions plus particulières suite à cette lecture sur telle ou telle disposition.

[1] Cette version à l'heure où je publie cet article est déjà obsolète puisque la dernière version ne comporterait plus que 35 articles au lieu de 41. [2] Les premières réactions ne se font d'ailleurs pas attendre. Ainsi, dans les colonnes de Libération, on trouvera un article d'Eric Favereau « Un projet de réforme de l'hôpital qui manque de tonus » et dans celles du Monde avec l'intervention de Force Ouvrière « Agences régionales de santé: une "remise en cause" de la Sécu selon FO » [3] Tel est la présentation faite de cette loi dont l'objet est « de rénover le fonctionnement des établissements de santé, pour leur permettre de répondre aux nouveaux besoins de la population de leur territoire. » A ce sujet, on relèvera que le secteur privé hospitalier à but lucratif se restructure lui aussi à grand pas. Voir à ce propos l'évolution du groupe Vitalia [4] On regrettera que cette même logique n'ait pas conduit les autorités françaises à refuser les pressions de la société Red Bull pour obtenir la mise sur le marché de sa boisson énergisante dont le composé la taurine est soupçonné présenter des « effets neuro-comportementaux indésirables » selon un avis de l'Agence France de Sécurité Sanitaires des Aliments [5] La vente à des mineurs de boissons alcooliques est punie de 3 750 euros d'amende. La récidive impliquera une peine d'emprisonnement d'un an et de 15 000 euros d'amende. Cependant, le diable se cachant dans les détails et de manière plus pragmatique dans les dérogations, on regrettera que « toutefois, afin de prendre en compte les nécessités d'aménagement du territoire [en quoi ces « nécessités d'aménagement du territoire sont-elles plus importantes que l'axe primordial de la prévention ? Ndlr], des dérogations restreintes pourront être accordées par le préfet pour autoriser la vente en journée sur une plage horaire plus restreinte qu'actuellement de 8h à 18h. » On connait la suite, la pression s'exercera au niveau local sur les préfets. Là où ces pressions seront très fortes l'aménagement du territoire sera une priorité, les préfets donneront des dérogations, et les « jeunes » pas plus bêtes que les adultes trouveront bien un moyen de se faire acheter de l'alcool par un pote à un juste avant le couvre de 18h00 par un adulte tout frais émoulu [6] Il s'agit là d'une une des mesures prioritaires du Gouvernement pour lutter contre la surmortalité liée à l'alcool sur les routes. [7] Environ 200 000 IVG par an [8] Si elle est maintenue comme telle dans la rédaction de la loi qui être présentée à l'avis du Conseil d'Etat [9] Participant au Service Public Hospitalier (Ndlr) [10] Le futur article L. 6144-1 du code de la santé publique est rédigé en ce sens « la commission médicale d'établissement contribue à l'élaboration de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ; elle propose au président du directoire un programme d'actions assorti d'indicateurs de suivi. » [11] La précédente réforme avait déjà conduit à resserrer ces compétences vers la « stratégie » et le contrôle de la gestion du directeur, mais manifestement cela n'a pas suffit à freiner l'évolution des dépenses. Au point qu'il faudrait analyser sérieusement la cause de cette évolution sachant que ces dépenses sont dans les hôpitaux constituaient à 70% de frais de personnel, et que le statut est négocié au niveau national, on mesure où sont les responsabilités. [12] Composé à parité de directeurs et de médecins [13] Est-il logique que sur un même département on laisse aujourd'hui fonctionner plusieurs blanchisseries, qu'on n'incite pas plus les établissements à se mutualiser sur ces fameuses activités supports ? La crainte des remous sociaux semblent trop fort, à moins que ce ne sont plus pragmatique et moins inavouable que cela ...