La paille et la poutre

Ce mois-ci, nous venons de cumuler les bourdes à la pharmacie. En effet, la titulaire a fait une mauvaise substitution: elle a substitué le FOSAVANCE (acide alendronique + vitamine D) par de l'acide alendronique seul; une préparatrice a délivré du COAPROVEL 300/25 au lieu du COAPROVEL 300/12,5. Ces deux erreurs ont été corrigées à temps: nous nous en sommes aperçus et avons contacté les patients concernés. Néanmoins, pour ma part, j 'ai répéter par deux fois consécutives pour le même patient le même erreur sur le dosage de la minocycline: j'ai délivré du 100 au lieu du 50!
Ce pose du coup le problème d'identifier les causes de ces erreurs: fatigue, consolidation des acquis, mauvais rangement dans les tiroirs, négligence au comptoir lorsqu'on vérifie nos délivrances.
Enfin, comment y remédier? J'ai toujours pensé que la double vérification d'une délivrance par une tiers personne était la meilleure façon d'éviter ces accidents. En effet, des questionnements sur l'écriture du médecin, sur une possible interaction, ou simplement le patient qui vous parle suffisent à endormir votre vigilance quelques secondes.
La double vérification est lourde à mettre en oeuvre mais est à mon sens la meilleure manière d'améliorer la sécurité de notre pratique professionnelle.