Cancer de la prostate... et s'il fallait ne rien faire ?

Cancer de la prostate... et s’il fallait ne rien faire ?

C’est la question que je me pose pour ce patient qui a rщcemment perdu son fils de 36 ans d’un cancer. Fils qui щtait un copain d’enfance quasiment du mъme тge que le mien.

(Vidщo du Dr Dominique Dupagne, dans le cadre du manifeste "touche pas р ma prostate)

Il n’a pas fallu deux ans aprшs le dщcшs de son fils pour qu’il dщveloppe (ou plutЇt qu’on diagnostique) un cancer de la prostate.

Il continuait р venir me voir, malgrщ le terrible drame que nous partageons, j’ai soignщ son fils (comme j’ai pu), je ne l’ai pas guщri, la mщdecine ne l’a pas guщri, et il est mort dans un щtat pitoyable, laissant une souffrance щnorme, l’ensemble de sa famille dont ses deux enfants de moins de 10 ans.

Il sait bien que j’ai fait tout ce qu’il щtait de faire au niveau mщdical.. mais ca change rien р la douleur de la perte de son fils, et c’est un lourd, trшs lourd poids, dont on parle trшs peu. Cette lourdeur douloureuse persiste encore aujourd’hui, et ne pourra, р mon avis, jamais s’щteindre complшtement.

J’en aurai presque souhaitщ р l’щpoque, qu’ils changent de toubib.

Depuis le drame, ils se mщfient (ou alors je m’imagine qu’ils se mщfient) et sont pleinement actifs dans les choix mщdicaux les concernant.

C’est ainsi, qu’il щtait venu en consultation il y a 1 mois ou 2,

Luiа: лаRica, je suis gъnщ pour pisser et je me lшve plusieurs fois par nuit. Ca doit ъtre la prostate. Il faudrait faire les PSA. ╗

Bon. Ben il sait que les PSA, ce sont des marqueurs sanguins de la prostate, et qu’elles augmentent en cas de cancer notamment (mais aussi, sans cancer). C’est le classique qu’on prescrit annuellement aux hommes р partir de 50 ans pour le dщpistage du cancer, associщ au geste prщfщrщ de ces messieurs, le toucher rectal.

Sauf que, Sauf que… ca fait maintenant plusieurs annщes que la communautщ mщdicale se tape dessus р ce sujet.

Certains pensent qu’il est couteux, inutile voire dangereux de faire un dщpistage р partir des PSA. Tandis que d’autres pensent que la prise en charge prщcoce de ces cancers est une щvidence mщdicale.

Bien щvidemment, les uns comme les autres sont persuadщs que c’est dans l’intщrъt de leur patient…

La problщmatiqueа: Arguments et contre-arguments

- Les pro-dщpistages

o La logiqueа: s’il y a un cancer, il vaut mieux l’enlever avant qu’il ne se dissщmine et tue le patient

o Il existe des traitements chirurgicaux (l’ablation de la prostate), radiologiques (radiothщrapie) et mщdicamenteux (chimiothщrapie, hormonothщrapie) qui luttent efficacement contre ces cancers

o Quand un cancer de la prostate commence р partir en vrille et a diffuser dans les os, le poumon,

o L’association franчaise d’urologie (donc les experts dans le domaine) le prщconise en 2002а: tout les hommes entre 50 et 75 ans doivent bщnщficier d’un dosage annuel de PSA

o Certains pros pensent que les anti sont guidщs par des raisons financiшres (car ca rapporterait gros aux laboratoires de traiter des prostates non opщrщs) ( Cf ici )

- Les anti dщpistages

o лаIl faudrait une balance bщnщfices/risques trшs favorable pour justifier de soumettre tous les hommes de plus de 50 ans р un dщpistage systщmatique car pour chaque million d'entre eux, le dщpistage va trouver 110 000 dosages de PSA щlevщs, provoquer 90 000 sщries de biopsies, diagnostiquer au total 20 000 cancers. Sur les 10 000 patients qui vont arriver р la chirurgie(6), 10 mourront de l'opщration, 300 dщvelopperont une incontinence urinaire sщvшre, et mъme dans les meilleures mains, 4 000 resteront impuissants. Alors que nous ne savons pas combien seraient morts de leur cancerа╗ (Cf Esculape et sources )

o Celui mъme qui a dщcouvert les PSA en 1987, Thomas Stamey, publie dans une щtude en 2004, л que le test entraюne inutilement des milliers de chirurgies qui visent р enlever de minuscules cancers qui pourraient ъtre sans danger pour le patient. ╗ ou encore que л Mъme si le risque augmente avec l'тge, il est important de savoir que le taux de mortalitщ par ce cancer est trшs peu щlevщ: 226 hommes pour 100 000 тgщs de 65 ans et plus ╗. (Cf Cancer de la prostate : fin du depistage par PSA ? sur esculape)

o Certains mщdecins ont mъme montщ un Manifeste pour un moratoire sur le dщpistage du cancer de la prostate (Cf Touche pas à ma prostate sur atoute.org)

o Certains anti pensent que les pro sont guidщs par des raisons financiшres (le fait d’intervenir entrainant des actes…), voire mъme que les pros se basent sur des щtudes qu’ils n’ont pas compris pour justifier le dщpistage systщmatique (Cf Cancer de la prostate : Un problème de langue du Dr Dominique Dupagne sur atoute.org)

o Une étude suédoise de 2007 qui montre que les hommes souffrant d’un cancer de la prostate ont en gщnщral de forte chances de survivre р la maladie

а

En clair.. rien n’est clair. On est dans du cas par cas (comme toujours en mщdecine), et selon le mщdecin et le spщcialiste sur lequel vous tomberez, vous serez induit р vous traiter d’une certaine faчon ou d’une autre, voire de ne pas ъtre traitщ. Certains vous dщpisteront, comme recommandщ par l’AFU, d’autres non, tenant compte des лаderniшres щtudesа╗.

L’une ou l’autre des dщcisions pouvant au final se finir mortelle.

On ne diagnostique pas, on ne traite pas, et vous faites un cancer de la prostate qui se dissщmine un peu partout et vous en mourrez. Ceux qui auront choisi pour vous de ne pas dщpister, de ne pas traiter auront fait une bien belle connerie.

On diagnostique, on dщtecte un cancer de la prostate, on traite, on vous rend une fois sur deux impuissant, voire incontinent, parfois vous mourrez de cette intervention. Alors que dans la grande majoritщ des cas, ce cancer ne vous aurait certainement posщ aucun souci. On aura la aussi fait une belle connerie.

Pour revenir р une situation bien concrшte, et bien rщelle, les PSA de ce patient sont revenues positives, il a vu , de son propre chef (me demandant un courrier pour etre remboursщ de la consultation), un professeur d’urologie d’un CHU, qui lui a fait une biopsie et qui confirme le cancer de la prostate. Ce Professeur lui propose une chirurgie radicale (enlever la prostate) , la radiothщrapie , et l’hormonothщrapie. Le patient me rappelle aujourd’hui et me demande лаAlors Ricaа? Qu’est ce qu’il faut que je fasseа?а╗. Et ben… j’en sais rien. Maintenant qu’il sait qu’il a un cancer de la prostate, puis-je lui dire de laisser tomberа? Puis-je lui mettre le douteа?

Je tape lamentablement en touche.. je le renvois au professeur en question, pour qu’il lui explique les tenants et les aboutissants, et qu’ils choisissent ensemble ce qu’ils veulent faire. N’oubliez pas… j’ai лаperduа╗ son fils d’un cancer il y a, р peine, 2 ans.

Dans l’espoir d’informer au mieux les patients pour qu’ils puissent choisir en leur латme et conscienceа╗ ce qu’ils veulent rщellement, un texte d’un canadien щcrit en 1993 est diffusщ sur le netа:

Dosage des PSA
Monsieur, ce que vous devriez savoir
Histoire d'un consentement щclairщ ?
Kenneth G. MARSHALL (Canadian Family Physician 39 ; Nov. 93, 2385-90)

(Sourceа: esculape)

• Bonjour Docteur, чa sera rapide pour moi, je viens seulement pour le test de la prostate.
  Je suppose que vous parler des PSA, le dosage sanguin de l'Antigшne Prostatique Spщcifique ?
• Oui, docteur, je parle de la prise de sang, celui qui vous empъche d'avoir le cancer de la prostate, dont on parle dans les journaux ?
  C'est cela M. DUPOND, nous parlons bien du mъme test. Mais il ne prщvient pas le cancer, il est censщ nous dire si vous en ъtes atteint, ce que nous ignorerions sans cela. L'idщe est que face р un petit cancer, vous pourriez ъtre traitщ immщdiatement et guщri.
• C'est formidable. Pouvez me donner tout de suite l'ordonnance pour que j'aille au laboratoire pour la prise de sang ?
  
  Oui, bien sur mais j'ai bien peur que cela ne soit pas aussi simple. Je ferais mieux de prщciser un peu plus les choses quant aux PSA.
  Tout d'abord, vous pouvez trшs bien avoir un cancer sans щlщvation du taux de PSA. Autrement dit, le test serait normal et vous auriez pourtant un cancer.
  NB NB 15 % de cancer chez les sujets р taux de PSA normaux ! [Lire]
• Je sais docteur, aucun test n'est parfait, cela ne me gъne pas. Faites moi quand mъme l'ordonnance
  
  Un instant, il y a encore autre chose : il y a un tas de gens qui ont des PSA щlevщes mais pas de cancer.
• Ah bon ? Mais qu'est-ce qu'ils ont alors ?
  
  Souvent une prostate simplement un peu grosse, c'est trшs courant, cela s'appelle l'hypertrophie bщnigne de la prostate.
• Bon alors si j'ai des PSA щlevщes, comment savez vous si j'ai un cancer de la prostate ou seulement cette hypertrophie bщnigne ?
  
  C'est parfois difficile. Je dois d'abord vous palper la prostate. Si je sens un nodule, je peux vous adresser р un urologue.
• Qu'est ce qu'il me fera ?
  
  Il vous fera passer une щchographie avec une sonde intrarectale pour voir s'il existe d'autres zones suspectes que l'on ne peut palper. Une fois certain qu'il n'y en a pas d'autres, il ferait des biopsies.
• Et comment ferait-il cela ?
  
  En plantant une aiguille dans votre prostate au travers du rectum.
• Houla ! Ca fait mal ?
  
  Je n'en sais trop rien, les urologues disent que non ou bien pas beaucoup.
• Mais que se passerait-il si mes PSA щtaient augmentщes et que vous ne trouviez pas de nodule sur ma prostate ?
  
  Bonne question. Je vous enverrais chez l'urologue et il ferait le mъme examen ainsi qu'une щchographie. Si des images suspectes щtaient trouvщes, il pratiquerait une biopsie. Il y serait obligщ car de nombreuses images р l'щchographie ont l'air d'un cancer mais n'en sont pas. Les vrais problшmes se posent si aucune image suspecte n'est dщcouverte : en gщnщral on pratique six biopsies р l'aveuglette р diffщrents endroits de votre prostate, avec l'idщe que l'une d'elle pourrait dщcouvrir un cancer, si vous en avez un. Nous pratiquons ainsi car nous savons que non seulement l'щchographie surestime le nombre de cancers, mais qu'elle en laisse passer un bon nombre.
• Cela ne paraюt pas trшs agrщable. Peut-il y avoir des complications avec vos six piq√res ?
  
  J'ai cru comprendre qu'il n'y en avait pas tellement. Vous pouvez avoir un peu de sang dans le sperme pendant un certain temps, mais si vous en arrivez lр, parlez en р l'urologue.
• Je commence р m'apercevoir que c'est plus compliquщ que je ne croyais, mais je pense que de cette faчon, ce serait une bonne nouvelle que de ne pas trouver de cancer dans ces six piq√res, je serais au moins sur de ne pas en avoir.
  
  Ce n'est mъme pas s√r. Vous n'en auriez probablement pas, mais vous ne pourriez en ъtre certain. L'urologue vous demanderait probablement de contrЇler vos PSA chaque annщe, et si elle venait р s'щlever, il vous rщexaminerait et vous re-biopsierait trшs probablement.
• Donc чa mettrait des annщes avant que je sache si j'ai un cancer ou pas. Cela va ъtre gai de vivre avec cette idщe. Il semble y avoir un tas d'incertitude lр-dessus non ?
  
  Oui en effet. Comme vous pouvez le constater, les examens ont leurs inconvщnients.
• Mais vous ъtes certainement trop pessimiste sur tout чa. Il doit bien apporter quelque chose d'intщressant ce test. Ne peut-on pas dщtecter un cancer trшs tЇt et le guщrir ? Je veux dire que, si je fais la prise de sang, que les PSA sont augmentщes et que vous trouvez un cancer, vous pouvez le guщrir, non ? C'est bien чa n'est-ce pas ?
  C'est bien чa, en principe. Parfois, on trouve effectivement un cancer dщbutant, et du moins en thщorie, il peut ъtre guщri. Cependant, mъme traitщ р ce stade prщcoce, ce cancer peut rщcidiver et 20% des patients peuvent mourir de leur cancer, parfois des annщes aprшs. Vous devez comprendre qu'il y a de nombreuses choses que les mщdecins font, qui sont fondщes plus sur un espoir que sur une rщalitщ. Nous saurons peut ъtre dans 10 ou 20 ans si le dщpistage a sauvщ des vie, mais nous nous apercevrons peut-ъtre du contraire. Il semble logique de dire que les petits cancers traitщs prщcocement guщrissent toujours, mais ce n'est pas obligatoire. Malheureusement, il n'y a pas encore d'щtude prouvant que le dщpistage du cancer de la prostate sauve des vies.
• Je peux dire р vous entendre que le sujet devient mъme moins clair.
  
  Nous avons passщ quelques moments ensemble et vous commencez р me connaюtre. Le problшme est en effet dщlicat. Pour commencer, quand on rщalise des tests et que l'on dщpiste des cancers de la prostate, seuls la moitiщ ou les 2/3 d'entre eux sont thщoriquement curables. Les autres sont dщjр щtendu et ne peuvent ъtre guщris. Dans ces cas lр, on a probablement fait plus de mal que de bien en faisant un dosage des PSA. Si cela vous arrivait, je devrais vous dire dщsolщ M. DUPONT, vous avez un cancer de la prostate mais nous ne pouvons vous guщrir. Si nous n'avions pas fait de prise de sang, nous n'aurions probablement rien su de votre cancer pendant des mois ou des annщes, car certaines de ces tumeurs щvoluent lentement. Si, plus tard, vous prщsentez des symptЇmes gъnants, nous pourrions certainement les traiter. Parallшlement, je serais heureux de vous revoir de temps en temps pour vous aider р vous faire р l'idщe que vous avez un cancer inopщrable.
• Mais qu'est-ce qui se passe avec les cancers opщrables ?
  Je commence р m'apercevoir qu'il ne doit pas y en avoir beaucoup, mais vous avez dit que cela existe.
  Il y en a en effet. Je pense que certaines personnes peuvent ъtre guщries, mais lр encore demeurent certaines incertitudes. Voyez vous, certains cancers de la prostate n'щvoluent pas, ou щvoluent si lentement qu'ils ne vous gъneraient jamais. Ceux-ci ne nщcessitent aucun traitement. Mais nous n'avons aucun moyen de dire lequel de ces cancers, petit ou prщcoce, щvoluera ou pas. En fait, р l'exception de quelques urologues anglais ou suщdois, on les traite habituellement tous et ce traitement est loin d'ъtre sans risque.
• J'allais justement vous en parler. Comment faites vous donc pour traiter le cancer de la prostate ?
  
  Il y a deux faчons de traiter un cancer de la prostate dщbutant avec l'intention de la guщrir. L'une est la radiothщrapie, l'autre est la chirurgie radicale de la prostate.
  Commenчons par parler de la chirurgie. Un certain nombre de complications peuvent survenir, mais je ne citerai que les principales : certains patients meurent de l'opщration, leur nombre varie d'un hЇpital р l'autre mais la moyenne est de 1%. Par ailleurs, 5% des opщrщs auront une incontinence urinaire dщfinitive et 30% resteront impuissants.
• Ben dites donc, чa parait pas trшs encourageant. Dites moi docteur, tout ce machin devient impossible, que pensez vous que je doive faire ?
  
  Je sais que nous sommes maintenant sur ce sujet depuis un bon moment, mais si vous souhaitez prendre une dщcision rationnelle et щclairщe, vous avez besoin d'informations, et vous ne les avez pas encore toutes.
• Ah bon ? je trouve que j'en ai dщjр trop !
  
  Je conчois que cela fait beaucoup, mains nous n'avons pas discutщ pour savoir si vous vouliez que je palpe votre prostate dans le cadre du dщpistage du cancer.
• Ce n'est pas vrai, J'ai beau trouver un peu obscur ce que vous m'avez racontщ, je me souviens parfaitement que vous avez parlщ de me mettre le doigt o∙ je pense !
  
  Je l'ai dit, mais en envisageant ce qui arriverait si vos PSA щtaient щlevщes, ce qui est diffщrent. Toutes sortes de sociщtщs savantes mщdicales, telles que l'American Cancer Society, et la Canadian Urological Association, recommandent aux hommes de votre тge de faire pratiquer un toucher rectal de leur prostate chaque annщe pour dщpister un cancer.
• OK, je sais ce que vous allez dire : c'est recommandщ,mais ce n'est pas aussi simple.
  
  Je deviens absolument transparent. Vous avez raison, le toucher rectal conduit aux mъmes problшmes que le dosage des PSA. Alors que l'on dщtecte certains cancers de cette faчon, personne ne sait si l'on finit par sauver des vies humaines. D'un autre cЇtщ, certains cancers avancщs sont dщtectщs, ce qui est dommage puisqu'il n'existe aucun traitement curatif pour eux. Par ailleurs, sachez que la majoritщ des nodules que l'on palpe au toucher rectal ne sont pas des cancers, mais que vous devrez passer systщmatiquement par l'щchographie et les biopsies. Enfin, de nombreux cancers passent inaperчus avec le toucher rectal, et mъme si je vous en fais un et ne trouve rien, cela ne veut pas dire que vous n'avez pas de cancer prostatique.
• Alors, qu'est-ce que je dщcide ?
  
  Je ne sais pas vraiment. Une telle dщcision pourrait bien ъtre plus philosophique que mщdicale. On pourrait dire que ceux qui choisissent de faire le test on tendance р croire au Saint Graal, alors que ceux qui ne le font pas sont fatalistes ou nihilistes. Si vous vous tournez vers des spщcialistes, vous n'irez pas bien loin car vous recevrez des avis autorisщs contradictoires. Un des aspects les plus intщressants de tout cela est que l'avis que vous recevrez dщpendra beaucoup de votre lieu de rщsidence. Alors que quelques urologues amщricains affirment qu'il n'est pas щvident que le dщpistage du cancer de la prostate apporte quelque chose, la quasi-totalitщ des urologues des USA poussent activement au dщpistage. De nombreux urologues europщens en revanche, avancent que le dщpistage du cancer de la prostate n'a pas de valeur щtayщe. Il y a tout de mъme certains articles de la littщrature mщdicale qui tentent de rщsoudre ce dilemme. Laissez moi vous en citer deux. La premiшre щtude a щtщ conduite par le Dr Mold de l'universitщ de l'Oklahoma : puisque personne n'avait jamais conclu р un bщnщfice du dщpistage, son щquipe a dщcidщ de dщvelopper un programme informatique d'analyse dщcisionnelle afin d'щvaluer les effets probables d'un dщpistage sur l'espщrance de vie et la qualitщ de celle-ci. Leur conclusion a щtщ qu'un tel dщpistage augmenterait statistiquement d'un mois la durщe de la vie et diminuerait celle-ci en qualitщ de trois mois et demi. La seconde щtude a щtщ rщalisщe par un groupe d'experts canadiens qui ont lu la totalitщ de la littщrature mщdicale sur le sujet. Leurs conclusions sont provisoires car toutes les donnщes ne sont pas encore disponibles. Ils ont dщcouvert que l'щvidence pesait contre le dosage des PSA et qu'une ambiguяtщ demeurait quant au toucher rectal.
• Bon, maintenant je suppose que je dois m'ъtre fait une idщe ? Je n'y arrive pas. Je ne peux mъme pas me rappeler la moitiщ de ce que vous m'avez racontщ. C'est vous le docteur. C'est р vous de me dire ce que je dois faire.
  
  Non M. DUPONT c'est р vous de dщcider, mais pour vous aider, je vais vous dire ce que je ferais р votre place, je vais vous indiquer mon choix personnel, subjectif, philosophique et inщvitablement biaisщ.
  Mais avant de le faire, nous avons un autre sujet р aborder : Vous fumez toujours deux paquets de cigarettes par jour ?

Fin de l'article. Traduction par Jacques Miguщrшs

Pour aller plus loinа:

- Le cancer de la prostate sur Esculape

- Le cancer de la prostate sur doctissimo

- Cancer de la prostate : un problème de langue sur atoute.org

- Les traitements du cancer de la prostate sur le site de HAS / ANAES (officiel franчais)

- Le dépistage contesté du cancer de la prostate sur le figaro.fr