Facteur humain et sécurité : les limites des procédures

J’ai assisté à une conférence faite par un ancien commandant de bord d’une grande compagnie aérienne sur le thème de la sécurité et de la ligne managériale.

J’y ai trouvé un écho intéressant sur mes réflexions quant au facteur humain et au rôle du management en matière de sécurité.

Les entreprises sensibles ont d’abord  le réflexe de s’outiller en procédures, qui sont certes nécessaires mais qui ne suffisent pas à assurer la sécurité. Cette prise de conscience est relativement récente.

Pendant longtemps, l’erreur a été conçue comme une défaillance. Pour pallier cette défaillance, des procédures ont été écrites, dans le but de prévoir et encadrer toutes les situations possibles. Ces procédures ne peuvent pourtant répondre à toutes les éventualités et vont au contraire limiter les capacités d'adaptation et d'apprentissage de l'être humain.

Or, il convient plutôt d’envisager l’erreur comme une opportunité d’apprendre et de développer de nouveaux schémas d’apprentissage. Ce changement de paradigme nécessite un travail de déculpabilisation.

Pour ce faire, il faut que l’erreur puisse remonter, être analysée et utilisée sans jugement de valeur. Il faut que le collaborateur qui a commis une faute se sente suffisamment en confiance pour ne pas chercher à dissimuler cette erreur. C’est pourquoi des entreprises du nucléaire ou de l’aéronautique ont mis en place des chartes de « non punition » : ces chartes prévoient de ne pas sanctionner les collaborateurs qui ont commis une erreur, sauf s’il s’agit d’une erreur intentionnelle.

Cette remontée des erreurs, des anomalies devient de plus en plus systématique (par exemple tous les vols de la compagnie Air France sont enregistrés, analysés et donnent lieu à un retour d’expérience diffusé au personnel navigant).

En outre, ce travail d’analyse prend désormais en compte l’analyse systémique et va au-delà d’une chaine de causalité.

Quels sont les facteurs de risques ?

Ce sont par exemple ce que l’on peut appeler des « défaillances normalisées » : ces défaillances apparaissent alors que des procédures existent mais il se peut que ces procédures soient contradictoires (le collaborateur aura alors tendance à choisir celle qui l’arrange le mieux) ou inapplicables (le collaborateur ne suit alors aucun e autre procédure que celle qu’il se donne à lui-même).

La NASA, dans une analyse sur les facteurs d’anomalies, identifie notamment :

• La focalisation sur des problèmes mineurs
• Un mode de leadership inadapté à la situation
• Un manque de délégation
• Une mauvaise gestion des priorités
• Une mauvaise utilisation des données disponibles
• Une mauvaise communication

J’y vois là un axe de sensibilisation et de développement pour le management de premier niveau, qui joue un rôle clé dans la chaîne managériale.