Jambes - La maladie veineuse

La maladie veineuse ou Insuffisance Veineuse Chronique (IVC) est une maladie d’évolution chronique. Elle progresse de façon insidieuse avec des signes bénins retardant souvent le diagnostic. Lourdeur des jambes ou sur les trajets veineux, impatiences, crampes nocturnes, œdèmes, varices… sont autant de signes cliniques manifestant un mauvais retour veineux depuis les pieds vers le cœur. Cette dysfonction du système veineux des membres inférieurs définit l’Insuffisance Veineuse Chronique. La maladie veineuse constitue non seulement un problème médical, mais également un réel handicap socioprofessionnel du fait de ces symptômes physiques.

La qualité de vie diminue proportionnellement à l’augmentation de la sévérité de l’affection variqueuse.

Certaines personnes sont plus à même de développer une insuffisance veineuse, notamment les femmes, mais d’autres facteurs comme l’âge, l’hérédité, les conditions de travail ou de mode de vie peuvent favoriser cette maladie.

QU’EST-CE QUE LA MALADIE VEINEUSE ?

En circulant dans le corps, le sang doit parcourir 1,5 m pour remonter des pieds vers le coeur, c’est ce que l’on appelle le retour veineux.

Insuffisance…

Le système veineux a du mal à assurer normalement le retour du sang vers le coeur. Il en résulte une accumulation du sang dans les parties éloignées (distales) de l’organisme – c’est la stase veineuse – voire un écoulement interrompu – c’est l’obstruction.

…chronique…

Une fois perturbés, les mécanismes qui permettent le retour du sang dans de bonnes conditions, et en particulier les veines elles-mêmes (cellules de la paroi – l’endothélium – vasculaire, valvules), ces mécanismes le sont de manière irrémédiable. L’insuffisance veineuse étant une maladie évolutive, des troubles de plus en plus sévères apparaissent (varices, troubles trophiques, ulcères), conséquences directes de la stase veineuse.

…des membres inférieurs

Il s’agit de la principale région de l’organisme touchée (mais il existe également des insuffisances veineuses au niveau d’autres parties du corps, l’abdomen notamment).

Le retour veineux y est en effet plus difficile en raison :
- de l’éloignement relatif du coeur (il faut plus de pression),
- de la quantité de sang à ramener (les muscles des jambes sont richement irrigués),
- de la gravité (il faut «remonter» le sang dans un sens opposé à la pesanteur) et de la pression hydrostatique.

Deux grandes maladies veineuses

On distingue deux grandes maladies veineuses :

La varice

Il s’agit d’une forte dilatation du système veineux : la remontée du sang jusqu’au coeur se fait difficilement, entraînant une stagnation du sang (stase). Parfois des complications comme des inflammations ou des plaies aux chevilles apparaissent, on parle alors d’ulcère variqueux.

L’embolie pulmonaire

Si la stase s’installe dans le système veineux profond, on risque alors une phlébite. Un caillot de sang peut se former dans les veines profondes et entraîner une embolie pulmonaire susceptible d’être mortelle.

Trois stades

La classification clinique distingue trois stades de la maladie veineuse :
- la classe 1 est celle de l’insuffisance veineuse chronique mineure où les signes objectifs sont absents ou mineurs,
- la classe 2 est celle de l’insuffisance veineuse chronique modérée,
- la classe 3 est la forme la plus sévère avec ulcère et troubles trophiques majeurs.

DES CAUSES MULTIPLES

L’insuffisance veineuse résulte d’une insuffisance du retour veineux vers le coeur. Les causes sont de trois ordres :

Des causes veineuses

De loin les plus fréquentes, elles concernent la veine elle-même : le vieillissement provoque une perte de distensibilité des veines, qui sont fragilisées en condition de surpression, et ralentissent le retour veineux.

La distensibilité veineuse (ou son contraire le tonus veineux) est également sous la dépendance réflexe du système nerveux noradrénergique : plus la veine est distendue (et le tonus bas), plus la stase veineuse est importante.

De même, les accidents thrombo-emboliques ou «phlébites» provoquent secondairement des lésions des valvules, qui deviennent inefficaces et ne jouent plus leur rôle anti-reflux.

Des causes dites fonctionnelles

L’immobilité prolongée ou répétée, le piétinement, combinés aux effets de la gravité, induisent une accumulation de sang dans les jambes. La pression sanguine augmente et distend les capillaires et les veines, alors que parallèlement les pompes plantaire et musculo-veineuse sont inactives.

Il en résulte une fragilisation des veines dans ces conditions de surpression : les veines deviennent alors perméables et laissent passer l’eau dans les tissus, d’où l’apparition d’un oedème.

L’immobilité peut être liée :
- à la profession : les métiers imposant des stations prolongées debout (travail posté, vente, coiffure…), une immobilité (caissières, policiers, gendarmes, surveillants, gardiens…), un piétinement (infirmières, hôtesses de l’air…), une exposition à des atmosphères chaudes (blanchisseuses) sont particulièrement exposés au développement d’une insuffisance veineuse ;
- à une situation personnelle : piétinement dans une foule, voyages de longue durée sans activité…

Des causes musculoarticulaires

Toute incapacité du fonctionnement des muscles ou des articulations des membres inférieurs se traduit secondairement par une insuffisance veineuse fonctionnelle. Il peut s’agir d’une immobilisation temporaire, d’une incapacité musculaire ou d’arthrose.

LES SYMPTÔMES

Premier signe annonciateur : les jambes lourdes.

Les multiples symptômes qui sont associés à la maladie veineuse reflètent la complexité de son diagnostic. À cela s’ajoutent les difficultés qu’éprouvent les patients à décrire précisément leur gêne.

On distingue classiquement deux grandes catégories de signes :

Les signes fonctionnels souvent invoqués

- Les lourdeurs au niveau des jambes ou des mollets, plus fortes en fin de journée, en cas de chaleur, en position debout prolongée ou en période prémenstruelle ; symptôme le plus fréquemment décrit.

- Les phlébalgies, douleurs spécifiques d’un trajet veineux ; ce sont des douleurs de tension pariétale.

- Des crampes, souvent douloureuses, survenant la nuit.

- Des impatiences, sensations d’engourdissement apparaissant à la position immobile, obligeant le patient à bouger.

- La claudication veineuse, exceptionnelle, s’exprimant lors de la marche. Elle est présente dans certains syndromes post-thrombotiques veineux.

Les signes physiques les plus fréquents

L’œdème

Signe «objectif» le plus précoce, fréquemment rencontré chez les patients souffrant d’insuffisance chronique, il apparaît en fin de journée et disparaît après une nuit de sommeil en position allongée. Associé à la sensation de jambes lourdes, l’œdème peut être accentué en cas d’insuffisance lymphatique. En effet, le système lymphatique agit en synergie avec le système veineux pour assurer un drainage correct, il est particulièrement sollicité en cas d’insuffisance veineuse.

Les varicosités et télangiectasies

Les varicosités et télangiectasies constituent souvent la première manifestation clinique de la maladie veineuse.

Il s’agit d’une dilatation permanente de petits vaisseaux, capillaires ou veinules, situés dans le derme (calibre 1 à 2 mm), qui dessinent de petites lignes rouges (varicosités) ou bleutées (télangiectasies).

Lorsque les valvules d’une veine profonde sont altérées, le sang a tendance à refluer vers les veines superficielles qui, de par leur calibre plus petit et des parois plus minces, ne résistent pas à une telle augmentation de pression.

Elles apparaissent généralement sur la face interne des genoux, la face externe des cuisses et des jambes. Elles sont plus ou moins douloureuses et représentent une gêne esthétique pour le patient

Les varices

Les varices sont des veines anormalement dilatées. Les valvules altérées n’exercent plus leur fonction de clapet. La circulation se ralentit et les veines, qui ont une paroi naturellement lâche, se distendent et les varices apparaissent. Elles sont généralement observées au niveau des jambes et des cuisses.

Inesthétiques, les varices ne donnent en général pas de symptômes particuliers (varices «simples»), mais peuvent quelquefois s’accompagner de douleur et d’inconfort et générer d’autres manifestations de la maladie veineuse (varices «compliquées»).

UNE MALADIE ÉVOLUTIVE

Des simples varicosités aux ulcères variqueux

Les troubles trophiques

Les troubles trophiques sont des complications de l’insuffisance veineuse. Le mauvais état du système veineux superficiel entraîne un défaut de perfusion normale des tissus, la peau en particulier.

On distingue notamment :
- La dermite ocre : localisée au niveau de la cheville, elle et provoquée par l’inflammation des capillaires sous la peau sous l’effet de la stase, qui entraîne la libération des substances toxiques.
- L’eczéma variqueux : observé en cas de varices chroniques, l’eczéma variqueux se manifeste par des taches rouges surmontées de fines vésicules, pouvant s’écailler ou démanger, limitées au tracé d’une varice ou disséminées.
- L’ulcère veineux : conséquence de varice ou de séquelles de thrombose, l’ulcère se localise au niveau de la malléole et le long des veines superficielles. Autour, la peau est souvent altérée par des taches brunes, la dermite ocre. Elle s’accompagne de suintements, de croûtes et cicatrise mal.

La rupture variqueuse

Elle survient à la suite d’un traumatisme (coup, accrochage…) des varices saillantes situées à la face interne de la jambe, de la cheville ou en avant du tibia…

La thrombose veineuse

Appelée également phlébite, la thrombose veineuse correspond à l’obstruction aiguë de la veine par le caillot de sang, sous l’influence de facteurs divers : lésions des parois veineuses, stase sanguine… Le ralentissement, voire l’arrêt du flux sanguin provoque une inflammation de la veine. Le risque majeur de la thrombose est l’embolie pulmonaire, provoquée par la remontée du caillot au poumon, via la veine cave inférieure. Point douloureux dans la jambe, prédominant au mollet, présent au repos mais s’accentuant en mouvement, augmentation du volume et durcissement du mollet… sont autant de signes d’alerte.

DE NOMBREUX FACTEURS DE RISQUE

Parmi les nombreux facteurs de risque favorisant l’apparition d’une insuffisance de la circulation veineuse, on en compte cinq importants : l’hérédité, l’âge, la station debout prolongée, les variations hormonales et le poids.

L’hérédité

Facteur essentiel, l’hérédité conditionne le capital veineux. Ainsi, avoir un parent variqueux augmente de 45 % le risque de développer des varices (60 % pour les filles, 25 % pour les garçons). Si les 2 parents présentent des problèmes veineux, le risque de développer une insuffisance veineuse chez leur fille est de 90 %.

À l’inverse, même si aucun des parents n’est atteint, l’enfant a 20 % de risque de développer un problème veineux.

L’âge

Au fil des années, les veines perdent progressivement leur élasticité et se contractent plus difficilement. Les valvules se détériorent, laissant plus facilement le sang stagner dans le bas des jambes. À partir de 35 ans, le risque d’avoir des varices augmente.

Les variations hormonales

Chez les femmes le flux hormonal peut être modifié (contraception orale, grossesse, ménopause…) et entraîner des réponses vasculaires différentes selon les phases hormonales.

Les œstrogènes

- À faible dose stimulent la paroi veineuse, à forte dose vasodilate ;
- augmentent le taux de renouvellement du collagène ;
- favorisent la thrombose ;
- altèrent la perméabilité capillaire…

Les progestatifs

- Diminuent l’amplitude des contractions musculaires lisses veineuses mais augmentent la fréquence des contractions ;
- leur action est dose-dépendante…

L’excès pondéral

Une prise de poids excessive, surtout si elle est rapide, impose une pression supplémentaire au niveau du système veineux. En effet, les jambes supportent un poids plus important, ce qui diminue sensiblement le retour veineux. L’individu, surchargé, limite son activité physique, qui constitue un des mécanismes essentiels du bon retour veineux. Enfin, l’hypercholestérolémie qui est souvent associée à l’excès de poids, abîme les parois des vaisseaux sanguins.

Le sexe

Contrairement aux idées reçues, les hommes peuvent également développer des maladies veineuses : 30 à 40 % d’hommes contre 50 % de femmes.

Les facteurs aggravants

Le piétinement, la station debout ou assise prolongée

En position immobile, le sang a tendance à stagner dans les jambes : la pression sanguine augmente, les parois des vaisseaux sanguins se distendent. Les veines fragilisées laissent alors passer l’eau dans les tissus les jambes gonflent, la sensation de jambes lourdes se fait sentir.

Très récemment, les dangers liés aux vols long courrier ont été soulignés. Le «syndrome de la classe économique» a été décrit comme le risque de développer une phlébite dans des conditions de voyage peu confortables, dans une atmosphère surchauffée et confinée.

La chaleur

La chaleur sous toutes ses formes – bains très chauds, exposition prolongée au soleil, chauffage par le sol, épilation à la cire chaude… – dilate les vaisseaux, la pression baisse et le retour veineux se fait moins bien.

LA MALADIE VEINEUSE N’EST PAS UNE FATALITÉ

En France, la moitié des personnes se plaignant de problèmes de circulation veineuse ne consulte pas. Pourtant, l’absence de traitement précoce de la pathologie peut entraîner l’apparition de complications graves thrombo-emboliques tels que les ulcères variqueux ou les embolies pulmonaires. Responsable de 20 000 morts chaque année, l’embolie pulmonaire est la 3e cause de mortalité en France.

En effet, seule une prise en charge précoce, médicalisée, peut faire diminuer l’incidence des formes évoluées, invalidantes, pour lesquelles le traitement est beaucoup plus lourd.

Les médecins disposent de plusieurs traitements efficaces :

Les veinotoniques : traitement de fond de la maladie veineuse

Efficaces dès les premiers stades de la maladie, les veinotoniques sont le traitement de choix des signes fonctionnels de l’insuffisance veineuse, en particulier les jambes lourdes, les douleurs et l’œdème. Il existe un certain nombre de médicaments dont l’efficacité sur ces symptômes a été prouvée par des études cliniques et qui possèdent en outre une bonne tolérance.

Ces médicaments visent trois actions principales :
- Corriger la distension veineuse, en restaurant la tonicité de la paroi veineuse (d’où l’appellation de «veinotoniques» ou phlébotropes), le plus souvent en stimulant le système noradrénergique, ce qui réduit par suite la stase veineuse.
- Normaliser la microcirculation, en diminuant la perméabilité capillaire altérée par l’hypertension veineuse et en améliorant la résistance capillaire.
- Agir sur la perméabilité lymphatique, en augmentant la vitesse de circulation lymphatique et l’activité des macrophages.

Les veinotoniques permettent ainsi de limiter la dilatation de la veine et le phénomène inflammatoire, et de prévenir les complications (ulcères et troubles trophiques).

La contention : prévention et traitement

Bénéfique à tous les stades de la maladie veineuse, elle permet de contrôler l’évolution de ses différentes composantes et d’éviter, en partie, les complications. Le traitement consiste à porter du matin au soin une contention sous forme de chaussettes, bas, collant ou bande qui, en exerçant une pression décroissante de la cheville à la cuisse, renforce les mécanismes physiologiques normaux du retour veineux. De ce fait, elle entraîne la régression de la gêne fonctionnelle et évite son aggravation.

Particulièrement conseillée en cas de long voyage ou de grossesse, la contention doit être adaptée au stade de l’insuffisance veineuse.

Les traitements chirurgicaux

Il en existe un certain nombre, parmi lesquels :
- La sclérothérapie : ce traitement peu douloureux consiste à injecter un produit sclérosant dans une veine superficielle variqueuse, de petit ou moyen calibre, afin d’obtenir la fermeture de celle-ci. La veine traitée est indurée et se résorbe complètement. Plusieurs injections le long de la veine peuvent être nécessaires et de très rares cas de complications – réaction allergique, hématome, veinite… peuvent survenir.
- La microsclérose : pour une sclérose des varicosités. L’électrocoagulation et le laser sont aussi utilisés pour des varicosités très fines et en cas de couperose.
- Le stripping (ou éveinage) : consiste à retirer la veine saphène en l’invaginant de haut en bas. Pratiquée sous anesthésie (locale ou générale), cette intervention nécessite un à trois jours d’hospitalisation, suivie d’un arrêt de travail.
- La phlébectomie ambulatoire : consiste à extraire les varices visibles et palpables par petits segments grâce à des micro-incisions réalisées sous anesthésie locale.
- La CHIVA (Cure Hémodynamique de l’Insuffisance Veineuse) : consiste à ligaturer les veines variqueuses après micro-incisions en des points très précis, sans les enlever.
L’ensemble de ces interventions nécessite le port d’une contention par bande suivie du port d’un bas à varices pendant plusieurs semaines.

CONCLUSION

L’insuffisance veineuse des membres inférieurs est une pathologie encore sous-estimée. Si cette affection semble, a priori peu grave à ses débuts, elle peut avoir des conséquences redoutables lorsque la maladie est évoluée. De plus, elle a un retentissement non négligeable, en termes économiques sur la consommation de soins et les interruptions d’activité.

La maladie veineuse constitue non seulement un problème médical, mais également un réel handicap socioprofessionnel du fait de symptômes physiques, tels que la lourdeur et les douleurs dans les jambes, les œdèmes, les crampes et les impatiences nocturnes, l’insomnie et la fatigue.

Le risque de développer une maladie veineuse est d’autant plus important que le sujet est âgé ou en surcharge pondérale. Deux facteurs de risque inquiétants si l’on considère le vieillissement de la population et la tendance au surpoids.

En France, plus de 18 millions de personnes, dont 57 % de femmes et 26 % d’homme se plaignent de troubles de circulation veineuse des jambes. Près de 10 millions d’entre elles ont des varices visibles.

Selon une étude portant sur 1 065 femmes en activité, 89,3 % sont exposées dans leur profession à des facteurs de risques susceptibles de favoriser ou d’aggraver les troubles veineux, parmi lesquels :
• 70,7 % travaillent debout
• 49,5 % sont sédentaires
• 29,5 % dans une atmosphère surchauffée

Selon un sondage portant sur 746 personnes, 26 % déclarent spontanément souffrir de maladie veineuse. Mais 43 % des personnes interrogées reconnaissent subir l’un des symptômes cités :
Jambes lourdes 27 %
Varices 18 %
Douleurs du soir 17 %
Impatiences 12 %
Malgré une connaissance précise des symptômes, la maladie veineuse reste mal identifiée.

Fausses rumeurs
De nombreuses informations circulent sur la maladie veineuse. Jambes lourdes, varicosités, varices… il est important de rétablir la réalité. 

• «J’ai les jambes lourdes : je dois arrêter le sport» FAUX
Le patient qui souffre d’insuffisance veineuse doit être encouragé à la pratique du sport. Cependant, certains sports sont à pratiquer avec modération. Les sports particulièrement conseillés sont : la marche, la course à pied, la nage, le cyclisme…

• «Si je maigris, mes varices vont disparaître» FAUX
Si la surcharge pondérale accentue la stase veineuse et tend à augmenter la présence de varices, maigrir ne les fait pas disparaître.

• «J’ai mal aux jambes quand je marche : j’ai certainement des varices» FAUX
Une douleur des jambes survenant exclusivement en marchant n’est pas liée à la présence de varices. Cependant, une consultation est toujours nécessaire pour vérifier l’état artériel, rechercher une cause articulaire, neurologique ou musculaire.

• «J’ai de l’eczéma parce que j’ai des problèmes de circulation» VRAI
L’eczéma est effectivement une complication fréquente de l’insuffisance veineuse chronique. Le diagnostic d’eczéma variqueux est évoqué lorsque les lésions de la peau siègent là où la pression veineuse est la plus élevée, c’est-à-dire en pratique au niveau des pieds ou des chevilles. Il doit être traité activement car des lésions d’eczéma non traitées peuvent conduire à la formation d’un véritable ulcère variqueux.

• «Je vois me veines : j’ai des varices !» FAUX
Toutes les veines apparentes ne sont pas des varices. Si les veines ne sont pas anormalement dilatées, il ne faut pas s’inquiéter. Chez certaines personnes, le réseau veineux superficiel est particulièrement développé, notamment chez certains grands sportifs (cyclistes, marathoniens…) ou les femmes à la peau claire et fine. Il existe aussi un réseau de très fines veines, appelées «Veinules» normalement invisibles à la surface de la peau. Lorsqu’elles se dilatent, ces veinules vont se voir, traduisant le début d’une mauvaise circulation. Il s’agit de varicosités mais pas encore de varices. Toutefois, il est préférable de consulter son médecin pour éviter qu’elles s’étendent.

• «J’ai 20 ans et j’ai les jambes lourdes : je dois obligatoirement arrêter la pilule ?» VRAI et FAUX
Les jambes lourdes ne sont pas toujours dues à la prise d’une contraception mais peuvent être liées à un problème de cellulite ou de rétention d’eau.

• Je peux avoir des varices sans le savoir ?» VRAI
Les varices peuvent être peu ou pas visibles pour des raisons anatomiques. Des varices de très petit calibre peuvent être totalement ignorées.

• «J’ai les jambes lourdes car je prends des bains chauds» FAUX
La chaleur provoque une vasodilatation des veines et accentue les sensations de jambes lourdes, sans en être pour autant responsable. Il est ainsi raisonnable, en cas de jambes lourdes : d’éviter les bains très chauds, les bains de soleil prolongés, les épilations à la cire chaude.

• «Les jambes lourdes augmentent le risque de phlébite en avion» FAUX
Le voyage aérien est associé à une augmentation du risque de maladie thrombo-embolique mais ce risque est encore très difficile à chiffrer avec précision. Il est toutefois recommandé, quelles que soient les incertitudes qui existent, de boire beaucoup, bouger les pieds et les jambes, respirer profondément pour éviter l’accumulation de sang dans les jambes et surtout, porter des bas ou chaussettes de contention.

Quelques conseils

À recommander

• Surélever les jambes pour dormir (hauteur de 15 à 20 cm).
• Terminer sa douche par un jet d’eau froide sur les jambes.
• Pratiquer un exercice physique régulier (marche, natation, vélo).
• Emprunter les escaliers plutôt que les ascenseurs.
• Surveiller son poids.
• Boire au moins 1,5 l d’eau par jour.

À éviter

• Exposer les jambes à trop de chaleur (soleil, sauna, hammam, épilations à la cire chaude, chauffage au sol).
• Prendre des bains trop chauds.
• Porter des vêtements trop serrés et des chaussures plates ou à hauts talons.
• Rester debout ou assis trop longtemps ainsi que le piétinement.
• Croiser les jambes.
• Le tabac et l’abus d’alcool.