Warsy

Warsy c'est dimanche....

BULLETIN D'INSCRIPTION (à envoyer par Mail à mondidier athletix)

à renvoyer avec un chèque libellé à l'ordre de Montdidier Athlétix à David LEMAITRE 2 bis rue des

réservoirs - 80500 MONTDIDIER (renseignements à montdidierathle@aol.com ou 06 22 37 43 27)

Pour les participants masculins Cadet à V4, indiquez CROSS LONG ou CROSS COURT

NOM

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date de naissance

: . . . . / . . . / . . . . . Sexe : M F Catégorie : . . .

Adresse

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Code postal

: . . . . . . . . Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .

Club

: . . . . . . . . . . . . . . . .. . .

E-mail

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

n° de licence FFA/UFOLEP

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . ou certificat médical*

* pour les non licenciés FFA ou licenciés UFOLEP autres qu'athlétisme: obligation de joindre au bulletin l’original (ou une copie certifiée

conforme) d’un certificat médical de non contre-indication a la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d’un an, qui

sera conserve(e) par l’organisateur.

Date et signature

(signature d’un parent pour les mineurs) :