Les protocoles d'hygiène en Maison de Retraite et Établissements d'accueil

Le but de cet article n'est pas de dénoncer une nouvelle fois le manque de moyen en personnel dans les établissements assurant l'hébergement de publics à autonomie réduite et/ou santé déficiente, mais plutôt de démontrer qu'à trop se compliquer la vie, on accentue ce phénomène.

On entend par « protocoles d'hygiène » toutes les procédures de nettoyage et désinfection des surfaces et de l'air. Ils sont sensés décrire « comment faire quoi, et avec quoi ».

Les fournisseurs de produits d'entretien et  de désinfection abreuvent depuis longtemps leurs clients de belles affiches et documents variés illustrant et expliquant, par exemple,  comment nettoyer et désinfecter une chambre médicalisée, avec bien évidemment leurs produits « à eux ».

Lors de récentes interventions dans des maisons de retraite et établissements d'accueil ayant une section médicalisée, quelle ne fut pas ma surprise, en 2010, de constater:

- Qu'en un endroit, les protocoles d'un fournisseur « X » étaient appliqués avec les produits d'un fournisseur « Y »,  avec pour conséquence principale que la solution détergente/désinfectante séchait trop rapidement pour être efficace; 

   - Qu'ici, alors que le directeur pestait à juste titre contre les traces de lavages persistantes au sol, « qui en plus colle sous les pieds », les ASH  (Agents de Service Hospitalier) « rinçaient de temps en temps le sol à l'eau claire et bien chaude, mais en cachette »;

- Que là, l'absence d'un cadre hygiéniste pour les diriger n'empêchait pas les ASH de faire un travail que bonne qualité (avec des protocoles de bric et de broc, certes, mais surtout avec de la logique, issue de l'expérience acquise par les éléments les plus anciens dans la fonction);

- Qu'ailleurs, les protocoles que les ASH n'arrivent pas à respecter par manque de temps et de matériel, avaient été rédigés et validés par des personnes qui n'avaient jamais mis les pieds dans l'établissement, mais qui « sont compétentes grâce à leurs diplômes »; 

Que là-bas, on « cachait » des balais classiques, ou on empruntait « celui de la collègue qui nettoie les bureaux », « pour balayer les escaliers et de temps en temps le réfectoire quand il est trop sale », 

Pourquoi ces situations, bien plus courantes qu'on ne l'imagine?

Partout, la référence en matière de protocoles d'hygiène sont les brochures des C.CLIN (Centre de Coordination de Lutte Contre Les Infections Nosocomiales).   Citons par exemple et entr'autres, la publication en  ligne du  C.CLIN Ouest. « Hygiène des structures d'hébergement pour personnes âgées », 2002 », et la brochure « Entretien des locaux dans les établissements de soins », C.CCLIN Sud Ouest, 1998, C.CLIN Ouest, "Hygiène de la restauration", 2001.

Parlons-en:

Premier constat : En matière de techniques de nettoyage et désinfection, ces brochures compilent des extraits choisis d'ouvrages bien connus dans le monde professionnel de la propreté. Rien de bien sorcier ou nouveau, donc;

Deuxième constat : Les comités de rédaction sont très majoritairement constitués d'infirmier(e)s, hygiénistes, médecins et d'une écrasante minorité des représentants des ASH, ceux qui sont chargés de mettre en œuvre les protocoles, « sur le terrain »;

Troisième constat : On y lit des recommandations, des préconisations, et des interdictions. Exemples: 

- «A supprimer : balais et balayettes en fibres naturelles et manche en bois. 

  - A supprimer: éponges, serpillères. 

- En présence de divers débris, on peut utiliser la raclette. 

- A éviter: grattoirs, tampons abrasifs.

- Balayage à sec interdit : arrêté du 26 juin 1974 réglementation des conditions d'hygiène relative à la préparation, la conservation, la distribution et la vente des plats cuisinés à l'avance, Ministère de l'agriculture, J.O. du 16 juillet 1974, 7397-7399»....

Dans l'esprit, que du bon sens, pourrait-on dire. Mais où cela conduit-il concrètement? Prenons comme premier exemple le balayage des sols des escaliers et du réfectoire.

Même là où des sols carrelés à joints larges et profonds rendent inappropriée cette technique de balayage humide, il faut utiliser systématiquement et impérativement un balais trapèze avec gaze à usage unique... 

D'où des situations ubuesques quand le sol d'un réfectoire est jonché de miettes de pain ou de gâteau : Les ASH passent un temps fou à les ramasser, à sec, avec une minuscule balayette ou une micro raclette, avant de repasser avec un balais trapèze...

Idem lorsque des escaliers sont plein de terre ou de déchets: Beaucoup de temps passé, le dos courbé, à balayer avec une balayette de jeu pour enfant ou une raclette de nain, toujours à sec, avant de s'enquiquiner (il n'y a pas d'autres mots!) à passer ensuite, mal, un balais trapèze.

Considérons comme deuxième exemple les systèmes de « balayage au mouillé », préconisés par certains fournisseurs, et largement adoptés par tous ceux qui se laissent séduire par l'argument de « rentabilité ». Pensez donc! Balayer et laver en une seule opération, quel gain de temps! On en oublie d'ailleurs les commandements du C.CLIN, qui édicte « Lavage toujours précédé du balayage ». Voire... Ce que l'on constate là où l'on fait ainsi, c'est que les sols sont marqués par des traces de franges, et que bien des coins et recoins sont chargés en poussière et particules. Quelle prise en compte remarquable de l'hygiène!

Que déduire de ces considérations?

D'abord, que ceux qui ont autorité sur les ASH ont  parfois bien du mal à se mettre à leur portée. A l'heure des « projets d'établissements » et autres « guides de bonnes pratiques  d'hygiène », j'affirme que c'est incongru.

Ensuite, que les diplômes et les statuts, quand bien même fussent-ils d'hygiéniste, ne donnent pas « par défaut » des compétences en manipulation de balais et lavettes. Par contre, cette compétence ne fait pas obstacle à la bonne compréhension d'un protocole et de fiches techniques de produits. A cet effet, je prends plaisir à écrire qu'à l'issue d'une formation en « hygiène et connaissance des produits », ce sont des stagiaires ASH qui ont décelé les incohérences entre le protocole qu'on leur demandait d'appliquer et les indications des fiches techniques des produits utilisés!

Enfin, les fournisseurs savent profiter de cette situation « d'incompétence de terrain » pour « informer » les acheteurs et leur vendre matériels et produits, généralement chers mais « aux normes HACCP » (rions ensemble). Les « partenariats » avec leurs fournisseurs, évoqués par certains acheteurs, me laissent parfois très dubitatifs. Des exemples? 

- Des chariots en parfait état mis au rebut pour laisser place à une « nouveauté » très chère, pas plus légère ou maniable, qui n'avait pourtant pas séduit les ASH

- Une ligne de produits haut de gamme « pour remplacer l'eau de Javel, interdite » (ce qui est totalement faux. D'ailleurs les CCLIN la citent  à plusieurs reprises)

- Et cette cadre hygiéniste d'avouer son incompétence en connaissance des produits d'hygiène, et qui s'en remet « totalement » à son fournisseur...

Bon, maintenant que j'ai bien égratigné les C.CLIN, quelques directeurs ou cadres hygiénistes autocrates et des commerciaux peu scrupuleux, qu'ai-je à proposer pour améliorer la situation «  sur le terrain »?

D'abord une relecture « par le petit bout de lorgnette » des publications des C.CLIN, et une adaptation du balayage « classique »:

Pour ne pas utiliser de « balais et balayettes en fibres naturelles et manche en bois », il n'y a qu'a utiliser des balais de cuisine, en fibres synthétiques décontaminables, avec manche en aluminium;

Pour respecter l'obligation (logique) de pratiquer exclusivement du « balayage humide », il s'agit d'humidifier régulièrement ces fibres avec un vaporisateur manuel rempli d'une solution désinfectante. 

La technique est simple: L'ASH humidifie régulièrement les fibres du balais redressé à hauteur de la taille (puisque les fibres sont toujours humides, il n'y a pas de risques de dissémination);

Au sol, le balais est manipulé par petits mouvements, avec le minimum de décollements; 

Le vaporisateur sert aussi à maintenir humide les balayures poussées au sol.

Il faut quelques minutes de démonstration pour que les ASH adoptent cette technique, peu déroutante et très « rentable » en terme de qualité et de temps.

Il n'est pas question de la généraliser à l'ensemble des locaux, mais partout là où le balayage avec balais trapèze fait perdre du temps (et de la qualité, quoiqu'on en dise), elle peut être utilisée, dans le respect des préconisations des C.CLIN et des bonnes pratiques d'hygiène: Escaliers, salles de bains exiguës  avec carrelage antidérapant, zones sales de réfectoires...

Passons au lavage des sols. 

Un des inconvénient des protocoles prévoyant seulement l'alternance de deux détergents dont un désinfectant, est que les sols s'encrassent forcément, avec l'accumulation d'un film résiduel gras, faisant ressortir traces de franges et de pas.

Il faudrait impérativement, et en toute logique, prévoir des lavages périodiques avec un détergent acide désincrustant, et des rinçages à l'eau claire. 

Mais qu'il est dur de faire comprendre ça à des chefs qui estiment « n'avoir pas besoin de la formation destinée aux ASH »!

Il se trouve que ces techniques figurent sur les protocoles d'hygiène élaborés en commun avec les ASH, en validation d'une formation tenue pour une maison de retraite publique. Et ces protocoles ont reçu l'approbation de la direction, de la responsable des achats et de l'infirmière en chef, qui ont beaucoup apprécié de suivre le module de formation sur la connaissance des produits.

Comme quoi, quand on sait raison garder, on peut satisfaire tout le monde avec un minimum d'analyse et d'esprit pratique, ce dont ne manquent pas beaucoup d'ASH.

En ce qui concerne les produits, je préconise à mes clients une politique de mise en concurrence par les critères techniques, et non plus par les dénominations d'usage. Cela revient à solliciter des offres pour, par exemple:

- X litres d'un détergent neutre non odorant, avec tensio-actifs anioniques, non ioniques et amphotères, à dilution d'utilisation de 1 à 2%;

- X  bidons d'un litre de récurant crème sanitaire à PH 9 avec séquestrant;

- X litres d'un détergent-désinfectant sans tensioactifs cationiques et agents de blanchiment chlorés (ou oxygénés), à dilution d'utilisation de 1 à 5%;

- X litres d'un antitartre à PH 4 à utiliser pur

  - X litre d'un détartrant à PH 2 à utiliser pur

- etc.

Nul doute que les fournisseurs sont ainsi obligés de jouer cartes sur table et proposeront peut-être un jour (et enfin!), des «détergents génériques », comme il existe des médicaments du même tonneau chez les pharmaciens.

J'arrête là mon propos, mais vous aurez compris qu'il y a en encore beaucoup à dire (dénoncer?) sur le partage des compétences et des connaissances dans les établissements d'accueil, médicalisés ou non, car c'est bien de cela dont il s'agit, en fait. 

Ce n'est aucunement un handicap, pour une maison de retraite, que les ASH sachent analyser un protocole d'hygiène et comprendre le contenu d'une fiche technique produit, au contraire même, non? 

Pierre Falgayrac

www.hyform.com