De cascades en brocantes, par Loriane Brunessaux

De cascades en brocantes, par Loriane Brunessaux

Dialogue entendu au détour d'une rue du 19ème arrondissement de Paris, en 2007, dans un bar-restaurant appelé « la cascade » :

Lui (parlant depuis plusieurs minutes de son sujet de prédilection, la psychothérapie institutionnelle) : …Et c'est ainsi que Jean Oury théorise la distinction entre statut, rôle et fonction, avec pour implication principale le partage entre tous de la fonction soignante, c'est-à-dire, par exemple, que tout le monde dans l'institution peut occuper une place psychothérapique, y compris les infirmiers.

Elle (dubitative) : Mmm… Ah, oui, d'accord.

Lui (déjà un peu agacé de ne pas avoir emporté d'emblée son adhésion) : Tu n'as pas l'air convaincue !

Elle : Si, si, carrément. Enfin… Je ne sais pas, en fait ça me chiffonne un peu cette histoire d'infirmier, tu es sûr que c'est une bonne idée ?

Lui (sur la défensive) : Eh bien oui, pourquoi ?

Elle (subitement provocatrice) : Sincèrement, je ne sais pas s'il faut donner trop de pouvoir aux infirmiers. C'est déjà tellement difficile de se faire respecter par eux en tant que médecin et surtout en tant qu'interne, ils peuvent si facilement nous empêcher de travailler, nous faire attendre pendant des plombes alors qu'on doit faire un entretien avec eux, discuter toutes nos prescriptions en exigeant un traitement qui « tasse » plus le patient, nous mettre devant le fait accompli face à des mises en contention ou en chambre d'isolement qu'on n'a plus qu'à signer, user d'intimidation ou de culpabilisation pour nous amener à faire ce qu'ils veulent, saper notre crédibilité en se moquant de nous dans notre dos… Moi je trouve que les infirmiers ont déjà un énorme pouvoir ! Alors si on leur en donne encore plus... Il y en a toujours qui sont envieux des médecins et c'est à cause de cela que les rapports sont compliqués.

Lui (tendu, le visage fermé) : Ecoute, on va arrêter cette conversation car sinon je sens que je vais me mettre en colère. Sache seulement que je ne suis absolument pas d'accord avec toi.

S'il n'avait pas été tellement en colère, il lui aurait expliqué que tout cela était le fruit d'un milieu non travaillé, de difficultés institutionnelles non élaborées, que cela caractérisait les services où les relations entre collègues dépendent des rapports de pouvoir réglementaire et non d'une réflexion collective sur la clinique et l'intérêt des patients. Peu importe, elle comprendrait tout ça plus tard.

Ils ont 25 ans. Ils sont tous deux internes en psychiatrie.

Lui a fait ses études de médecine à Paris. Une personne de sa famille travaillant dans le champ psychiatrique l'a mis en contact dès sa deuxième année de médecine avec un CMP d'une ville de province qui travaille avec la psychothérapie institutionnelle, le centre Artaud. Il y a effectué plusieurs stages successifs pendant 7 ans. Il y a trouvé sa vocation de psychiatre et sa passion pour le travail institutionnel. Elle, a fait médecine à Reims pour devenir pédopsychiatre. Elle a cette idée depuis son adolescence. Personne, dans son entourage, n'est lié au milieu psychiatrique. Au lycée, elle s'est passionnée pour la psychanalyse. Elle a donc fait ses études dans la ville où se trouve le centre Artaud. Cependant, avant d'arriver à Paris pour son internat, un an auparavant, et de le rencontrer, lui, elle n'en a jamais entendu parler. Ni du centre Artaud, ni de la psychothérapie institutionnelle. Elle n'est pourtant ni inculte, ni incurieuse.

Comment peut-on être interne en psychiatrie et ne jamais avoir entendu parler de la psychothérapie institutionnelle ?

En fait ce n'est pas si difficile. Il faut savoir que les études de médecine sont désormais axées, dès la troisième année, sur la préparation du concours d'internat. Fonctionnant au « par cœur » et par mots clés, réduisant chaque question à une approche technique et pragmatique, cette formation ne rend pas l'approche du métier forcément enthousiasmante. Les items de psychiatrie révèlent les préoccupations politiques du moment : savoir dépister un déviant sexuel, connaître les modalités de l'hospitalisation sous contrainte, connaître la psychopathologie de l'adolescent (futur délinquant ?), maîtriser la prescription des psychotropes. Il existe bien un item « Grands courants de la pensée psychiatriques » mais chaque conférencier d'internat l'assure aux étudiants : cette question ne tombe jamais, pas besoin d'y jeter un œil. Si l'on s'y risque tout de même, voici le document officiel du CNUP (Collège National des Universitaires en Psychiatrie) dont le déroulé des chapitres est évocateur : d'abord un premier chapitre historique, avec quelques paragraphes de cinq phrases environ. Une blague. Puis ce qui nous intéresse, le deuxième chapitre : les théories de la psychiatrie contemporaine. On y trouve cette phrase introductive :

« Au XXème siècle au paradigme de l'aliénation mentale se substitue un courant de classification des troubles psychiques et de psychopathologie. Simultanément se développe la Psychopathologie générale, la Psychanalyse, la Phénoménologie, la Psychiatrie Biologique, les thérapies cognitivo-comportementales, les approches socio-culturalistes. »

Cherchons la psychothérapie institutionnelle dans ces différents paragraphes.

Le 1er paragraphe s'intitule « le courant de psychopathologie générale ». Il évoque vaguement Jaspers, Kretschmer et Henri Ey.

Le 2ème paragraphe consiste en deux lignes sur la phénoménologie.

Le 3ème paragraphe est consacré à la psychanalyse. Il s'achève sur cette phrase édifiante : « Les progrès réels et souhaitables dans le domaine des neuro-sciences et de la neuropsychologie cognitive n'enlèveront jamais à la Psychanalyse sa qualité fondamentale et spécifique d'écoute et de compréhension. Néanmoins l'expérience psychanalytique n'est applicable qu'à celle ou celui qui s'y laisse prendre. La Psychanalyse ne permet pas de s'appliquer. Elle permet de réfléchir sur un mode analytique aux autres pratiques ».

Le 4ème paragraphe décrit le courant comportementaliste. Si l'on n'en a pas assez, le 5ème paragraphe est consacré au courant cognitiviste. Le 6ème paragraphe aborde enfin un sujet sérieux, le courant de la psychiatrie biologique, où l'on apprend que « Le courant récent de recherche couplant les données de la neuropsychologie cognitive et développementale et des techniques modernes d'imagerie cérébrale (Tomographie par émission de positions ou PET) pourrait faire avancer la connaissance de certains facteurs de causalité de la schizophrénie, en particulier des dimensions neuro-développementales. Le développement de la Biologie moléculaire de la Génétique des comportements pourrait permettre d'ici peu de connaître les gènes impliqués dans la transmission de la vulnérabilité génétique aux maladies dépressives unipolaires et bipolaires, à la psychose schizophrénique. »

Le 7ème et minuscule paragraphe s'intitule « Le courant d'inspiration socio-culturelle ». On y trouve, en vrac, le freudo-marxisme et l'ethnopsychiatrie, et ce qui est censé être leur résultante actuelle, les thérapies familiales systémiques.

Le titre du 8ème et dernier paragraphe constitue un véritable oxymore : « le courant clinique critériologique ». Bien entendu, il s'agit du DSM. Il est précisé que « Ce courant est incontournable depuis la publication en 1980 du DSM III ; en particulier pour toute recherche en Psychiatrie qui nécessite des critères communs à toutes les équipes. »

Nulle mention, donc, de la psychothérapie institutionnelle. Quoique, en lisant de plus près le paragraphe sur la psychanalyse, on peut trouver, parmi les « applications » de celle-ci, l'indication suivant : « le travail d'aide, d'élaboration psychique et de réflexion théorique des soins psychiatriques institutionnels »

Il faut savoir lire entre les lignes pour devenir psychiatre !

A Reims, parmi les étudiants en médecine, elle ne rencontre personne qui connaisse le centre Artaud. Je précise tout de suite que plus tard, à Paris, elle rencontrerait des internes en psychiatrie rémois qui lui en parleraient comme d'un service spécial, où on laisse délirer les patients pendant des journées entières, où l'on se réunit certains soirs dans une salle aux murs drapés de velours rouge pour parler d'on ne sait quoi (il s'agirait tout simplement du séminaire de la CRIEE).

Une fois interne à Paris, elle traverse des services de psychiatrie classiques, rencontre des patients psychotiques à l'abandon, des médecins peu concernés par le travail collectif, des infirmiers prompts aux passages à l'acte. L'idée qui lui semble insister, sous-jacente, et infiltrer tout un chacun, est qu'il n'y a pas grand-chose à faire avec la psychose et que c'est bien triste.

L'enseignement officiel proposé aux internes ne fait nulle mention de la psychothérapie institutionnelle. Ne connaissant personne à Paris et non introduite dans un quelconque milieu concerné par le sujet, elle n'a plus qu'une seule chance pour découvrir ce travail : une bonne rencontre.

Et justement, elle le rencontre, lui. Il faut dire qu'il fait tout pour se faire rencontrer, multipliant les mails aux internes et les informations sur le sujet que le passionne.

Ils se parlent. Il lui fait découvrir un monde : celui de la psychanalyse des psychoses, du travail collectif en institution, de l'analyse institutionnelle.

Une bien belle idée, se dit-elle, quand elle comprend qu'il s'agit de ne plus rabattre tout conflit institutionnel sur des enjeux de rivalité entre personnes mais de chercher dans quelle mesure un clivage dans une équipe peut refléter celui d'un patient. Une bien belle idée, se dit-elle encore, soudain émue, en participant à la fête de Noël du Centre Artaud, quelques mois après cette conversation initiale. Passer cette soirée avec les patients et les soignants, sans distinction, attablée avec eux, la bouleverse. Elle se souvient brusquement de la raison pour laquelle elle a voulu devenir psychiatre, de son envie d'évoluer dans un milieu moins normatif et plus accueillant que ce qu'elle perçoit comme le monde ordinaire.

De retour à Paris, la question « Comment ai-je pu passer à côté de tout ça ? » devient lancinante pour elle, alors qu'elle découvre que la psychothérapie institutionnelle est un monde en soi, possède ses personnages et lieux consacrés, comme le séminaire de Jean Oury. Ce séminaire, elle le vit au départ dans une grande violence symbolique : « Mais je ne comprends rien ! Je ne suis pas à la hauteur ! ». Il lui explique que la plupart des personnes de l'assistance viennent depuis plusieurs années, se sont accoutumés au vocabulaire et aux concepts, sont souvent passés en stage à Laborde.

Plus tard, quand elle en parlerait dans des colloques, on lui dirait que tout cela est avant tout une affaire de curiosité personnelle. Elle penserait alors qu'il est bien difficile d'être curieux vis-à-vis de quelque chose dont on ignore jusqu'à l'existence.

Elle voudrait faire connaître tout ce qu'elle découvre. Lui, de son côté, a très envie de créer un séminaire alternatif aux enseignements officiels.

Ils créent, avec plusieurs autres, une association qui organise un séminaire de formation officieuse, Utopsy.

A travers ce travail, ils partagent et approfondissent une réflexion sur l'articulation entre clinique et politique, sur le traitement psychanalytique des psychoses en institution et ses implications.

Trois ans plus tard, ils discutent à nouveau ensemble.

Elle (sur un ton passionné) : tu te rends compte, ce serait génial si on organisait dans mon Cmp une brocante avec les enfants qu'on reçoit et leurs parents, à l'occasion de la fête des associations de la ville. J'aurais sûrement plusieurs collègues intéressés, je vais leur en parler dès demain. Et puis ça permettrait d'avoir un peu d'argent pour l'association du service, qu'on pourrait faire circuler entre les enfants dont l'un serait désigné comme trésorier. Qu'en penses-tu ?

Lui (souriant en coin) : Tu te souviens d'une discussion qu'on a eue il y a trois ans à « la cascade » où tu m'as tenu des propos impossibles sur les infirmiers ? Et bien maintenant, tu me parles de brocante avec tes collègues et les patients.

Elle (souriant franchement) : Oui, et bien ? Il n'y a que les imbéciles qui ne changent pas d'avis, non ?

Fin (provisoire) de l'histoire.

Je vous ai exposé ce récit lors de ce colloque dédié à l'actualité de la psychothérapie institutionnelle parce que, pour moi, en ce moment, cette actualité se confond avec la mienne, tout simplement.

Le plus grand service que m'aura rendu la découverte de la psychothérapie institutionnelle, dans les différents lieux que j'ai traversés, est celui d'interroger les « ça va de soi » de l'institution. Ce refus d'un prêt-à-penser, voilà qui donne du grain à moudre et me semble salutaire après l'enseignement que l'on reçoit à la faculté de médecine.

Et si je dois dire quelque chose pour conclure cette intervention c'est qu'au fond, l'actualité de la psychothérapie institutionnelle est en effet quelque chose de très important à questionner aujourd'hui car elle concerne, ni plus ni moins, l'actualité de la manière dont sont traités et accueillis les patients en psychiatrie.

Colloque de l'AMPI, Marseille, octobre 2010