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La lutte de l’Assurance Maladie contre les fraudes (1/12)

Publié le 22 février 2011 par Lesmutuelle

La lutte menée par l’Assurance Maladie contre les abus et les fraudes est triplement importante. Tout d’abord, cette lutte est primordiale sur le plan légal dans la mesure où il convient de condamner les personnes qui ne respecte pas les dispositions législatives et réglementaires en vigueur. De plus, cette lutte est fondamentale parce qu’elle permet de préserver la pérennité du système Français de protection sociale. Enfin, cette lutte est impérative car elle atténue la charge pensant sur l’Assurance Maladie ainsi que les mutuelles santé. En effet au regard du rôle complémentaire des mutuelles santé dans le cadre du remboursement des dépenses médicales en France, elles subissent les fraudes opérées contre l’Assurance Maladie. Par voie de conséquence, la lutte contre la Fraude initiée par l’Assurance Maladie profite aux patients, aux finances publiques ainsi qu’aux mutuelles santé.

C’est pourquoi depuis plus de quatre ans, la lutte contre les fraudes et les abus s’est intensifiée et professionnalisée au sein du réseau de l’Assurance Maladie avec un double objectif à savoir dissuader les acteurs du système de soins de transgresser les règles et garantir une gestion saine des fonds publics qui lui sont confiés. Ainsi dans une volonté affirmée de maîtrise des dépenses de santé, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Tarn s’assure que les ressources confiées par la collectivité ne sont pas détournées par un petit nombre. Dès lors, il convient de définir la fraude (définition de l’Office européen de lutte contre la fraude) qui est un acte intentionnel de la part d’un ou de plusieurs individus visant à obtenir un avantage injustifié ou illégal qui crée un préjudice réel direct et certain pour l’Assurance maladie. Il s’agit également d’un acte de mauvaise foi dans le but de tromper, de porter atteinte aux intérêts d’autrui. En outre, la faute est un manquement aux obligations dont l’origine peut être une omission, une erreur, une imprudence, une négligence, une ignorance, une méconnaissance. Enfin, l’abus est le mésusage d’un bien, d’une prérogative comme par exemples : écart par rapport aux référentiels médicaux, abus de prescriptions de médicaments, d’arrêts de travail, d’honoraires.


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