La lutte de l’Assurance Maladie contre les fraudes (4/12)

En matière de protection sociale, l’Assurance Maladie ainsi que les mutuelles santé se partagent la prise en charge dans l’intérêt des patients. En effet, le système Français est organisé de manière bicéphale avec un organise intervenant à titre principal (Assurance Maladie) et d’autres agissant à titre complémentaire (mutuelles santé). Par voie de conséquence dans l’hypothèses de fraudes ou d’abus, les mutuelles santé ainsi que l’Assurance Maladie sont victimes de manière simultanée. C’est pourquoi, d’autres contrôles consistent à effectuer une vérification approfondie des comportements des assurés et des employeurs ainsi que de l’activité des professionnels de santé, des établissements de soins, des transporteurs et des fournisseurs d’appareillage visant, dès l’origine, la saisine d’une instance de sanctions. La répression de la fraude comporte 3 phases qui sont : la détection, l’investigation, l’instruction du dossier.

Dès lors, la répression de la fraude comporte 3 phases qui sont : la détection, l’investigation, l’instruction du dossier. Ainsi, le point de départ des contrôles est le résultat de traitement de signalements en provenance d’assurés, de professionnels de santé, de partenaires…, de ciblage des pratiques déviantes, de signalements d’anomalies par des requêtes informatiques ou de détection d’irrégularités lors du traitement des dossiers par les services administratifs ou médicaux. En ce sens,  des requêtes informatiques programmées sur les bases de données de l’Assurance Maladie mettent en évidence les comportements atypiques des différents acteurs. Les champs de contrôles sont divers et portent notamment sur les facturations de transports, les facturations des professions paramédicales, les activités aberrantes de certains professionnels de santé, les indemnités journalières, les fraudes à la Couverture Maladie Universelle (C.M.U.). En outre dans un deuxième temps, les dossiers présentant des caractéristiques atypiques sont étudiés plus précisément par la caisse. À ce stade et si nécessaire, une équipe d’agents enquêteurs assermentés de la CPAM du Tarn intervient sur le terrain. L’objectif est de recueillir des preuves qui infirment ou confirment le premier repérage d’anomalies. Enfin, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie est organisée pour instruire les dossiers en interne et dispose de juristes chargés de constituer le dossier dans le cas de saisine d’une juridiction répressive. Par voie de conséquence, ces contrôles en trois étapes bénéficient tout autant aux mutuelles santé qu’à l’Assurance Maladie.