La lutte de l’Assurance Maladie contre les fraudes (8/12)

Dans l’optique de la préservation du système Français de protection sociale qui s’articule autour d’un équilibre très précis entre l’Assurance Maladie ainsi que les mutuelles santé, il convient d’effectuer régulièrement des contrôles. En effet, les fraudes à l’Assurance Maladie pénalisent énormément cet organisme à vocation sociale mais également de manière plus générale, les mutuelles santé et surtout les patients. A cet égard, il nous appartient d’insister sur les conséquences désastreuses susceptibles de survenir en cas de non enrayage de ces dérives inacceptables. En ce sens, il s’agit simplement d’indiquer qu’à terme les mutuelles santé mais également l’Assurance Maladie pourraient ne plus être en mesure de rembourser les dépenses médicales en France. Dès lors, il convient d’évoquer la liste des principales fraudes constatées :

-   Fausses déclarations d’assurés pour obtenir la CMUC.

-   Fausse déclaration d’accident de travail la part d’un assuré.

-   Falsification de prescriptions ou d’avis d’arrêt de travail par des assurés.

-   Poursuite d’une activité alors que l’assuré est indemnisé en arrêt de travail.

Toutefois afin d’illustre de manière plus précise ces fraudes, il est de bon aloi de citer des exemples concrets avec notamment la fraude à la déclaration de ressources. Ainsi pour pouvoir bénéficier de la CMU‐C, attribuée en fonction des ressources, Mme B. n’a pas déclaré à la Caisse les prestations ASSEDIC qu’elle a perçues à tort. Elle s’est vue infliger une pénalité financière de 200 € par la Caisse. En outre, est également fort développée la fraude aux indemnités journalières. A ce sujet, Melle C. a consulté son médecin traitant qui lui a prescrit un repos de 2 jours. Trouvant cet arrêt trop court, elle a ajouté un « 1 » devant le « 8 » du dernier jour prescrit, portant ainsi la durée de l’arrêt à 12 jours. D’autre part à titre exemple, M. D. ne s’est pas rendu à son travail ce début de semaine, sans prévenir son employeur de son absence. Il tombe malade et voit son médecin qui lui prescrit un arrêt de travail à la date de la consultation, le mercredi. Pour justifier son absence du lundi et du mardi, il a modifié le 1er jour d’arrêt et l’a daté du lundi. Or, ces deux assurés se sont rendus coupables de falsification de documents et sont passibles de pénalités financières : ils peuvent être condamnés à verser une « amende » dont le montant minimum est de 290 € (soit 10% du plafond mensuel de la Sécurité Sociale revalorisé chaque année) à 2 fois le montant du préjudice financier.