La lutte de l’Assurance Maladie contre les fraudes (11/12)

En matière de lutte de l’Assurance Maladie contre les fraudes et contrairement aux idées reçues, les particuliers ne sont pas les seules personnes ciblées. En effet, la protection du système Français de protection sociale qui s’articule autour de l’Assurance Maladie et des mutuelles santé, passe par un contrôle accrue des professionnels. A cet égard et malgré le caractère parfaitement inacceptable de tels comportements, des professionnels de santé se comportent de manière illégale et agissant au détriment de l’intérêt collectif et plus précisément de l’Assurance Maladie ainsi que des mutuelles santé. A ce sujet et à titre d’exemple, nous pouvons citer un exemple très révélateur : M.D., transporteur, a falsifié des prescriptions réalisées par les médecins afin d’obtenir des remboursements en ambulance alors que le transport était réalisé en Véhicule Sanitaire Léger (V.S.L.). De même, le laboratoire H. a télétransmis à la Caisse plusieurs fois les mêmes factures après en avoir modifié le numéro et revu la présentation du détail des actes. En outre, un fournisseur d’appareillage présentait au remboursement les mêmes factures, à un an d’intervalle et facturait des locations alors que le patient était hospitalisé. En conséquence, ces professionnels de santé se sont rendus coupables d’abus répétés de facturation, de facturation d’actes fictifs ou de falsification de prescriptions médicales : selon la gravité des faits, et outre le remboursement des sommes indûment versées, les sanctions qui leur ont été infligées vont de l’avertissement au dépôt de plainte.

C’est pourquoi, l’Assurance Maladie est contrainte d’infliger des pénalités financières aux organismes ou aux personnes qui outrepassent allègrement le cadre légal. Ainsi, la compétence donnée à un directeur local d’assurance maladie pour notifier une pénalité financière L.162‐1‐14 du CSS pour sanctionner les abus, fautes et fraudes des assurés, des employeurs, des professionnels de santé et des établissements de santé et médico‐sociaux a été, initialement, instaurée par la loi de l’assurance maladie du 13 août 2004. Ce dispositif a été refondu par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 et le décret d’application du 20 août 2009 afin de compléter son champ d’application, simplifier la procédure, instaurer des pénalités mieux proportionnées au préjudice et à la gravité des faits. Plus particulièrement la fraude à l’assurance maladie fait désormais l’objet d’une définition avec un barème de pénalités spécifique et dissuasif.