Le diagnostic précoce de la maladie d’Alzheimer

Un récent article publié dans la presse nationale quotidienne attire à nouveau l’attention du grand public sur le dépistage de la maladie d’Alzheimer. Les anomalies de volume de l’hippocampe considérées comme caractéristiques de cette maladie pourraient en raison de l’utilisation de nouvelles technique être rapidement mises en évidence par une imagerie en résonance magnétique. A l’heure où se met en place le plan Alzheimer, cette nouvelle sera accueillie avec satisfaction par toutes les personnes âgées (et plus encore par leur entourage) qui, en raison de l’apparition de troubles de la mémoire, banalement liés au vieillissement, redoutent le développement de cette maladie. Mais aujourd'hui un diagnostic précoce, en l'absence d'un traitement améliorant l'état clinique des malades est sans grande utilité.

Cet article^[1] rapporte un travail de chercheurs français qui ont mis au point une technique automatisée de diagnostic précoce de la maladie d’Alzheimer.^[2]

La qualité de la segmentation des hippocampes sur des images tridimensionnelles caractérisées par leur haute résolution spatiale, affinerait la sensibilité et la spécificité des résultats permettant une classification correcte dans 84% des cas des sujets âgés en : trois catégories : normaux, atteints d’une altération cognitive modérée, atteints de la maladie d’Alzheimer. Cette technique rapide et précise, plus sensible et spécifique que les précédentes, ouvre la voie à une demande d’examen radiologique spécialisé par toutes les personnes âgées, qui constatant des pertes de mémoire redoutent la survenue d’une maladie d’Alzheimer.

Mais un diagnostic précoce n’a de sens que si l’annonce particulièrement angoissante de cette maladie à un sujet en bonne santé conduit à un thérapeutique efficace ce qui n’est pas encore le cas.

Au Royaume–Uni la décision du National Institute for Clinical Excellence de ne pas prendre en charge les anticholinestérasiques (donepezil, rivastigmine et galantamine) dans les formes légères de la maladie d’Alzheimer et la memantine dans les formes sévères,^[3] avait soulevé l’indignation des associations de malades et des industriels.

La Haute Cours saisie par les associations de malades et les laboratoires Eisai et Pfizer a approuvé cette décision.^[4]

En France, la commission de la transparence de la Haute Autorité en Santé (HAS) à la même date (Septembre 2007) a confirmé ses recommandations. ^[5]: les anticholinergiques sont indiquées dans toutes les formes de Maladie d’Alzheimer à l’exception des formes sévères et la memantine dans les formes modérées et modérement sévères. Cette décision permettra à tous les malades d’avoir accès à des médicaments dont l’efficacité est contestée dans les formes légères. L’argument principal de la commission de la transparence pour leur prescription n’est d’ailleurs pas leur efficacité pharmacologique mais le fait qu’ils permettent de structurer un accompagnement.

Les prescripteurs auront garde de ne pas oublier que les indications de ces médicaments concernent la maladie d’Alzheimer et non l’ensemble des démences ou des troubles de la mémoire.

Les positions différentes de la France et du Royaume-Uni sont facilement compréhensibles. Le NICE, ayant pour objectif l’amélioration de la santé publique, prend en compte dans ses procédures de décision les coûts pour la collectivité et le rapport bénéfices/ risques pour les malades des traitements, ce que ne peut pas faire la Commission de la transparence.

Sachant que les traitements s’ils peuvent, discrètement parfois, améliorer des test cognitifs, n’améliorent pas de manière significative, l’état fonctionnel des malades et leur qualité de vie, sachant aussi qu’ils ne retardent pas leur institutionnalisation qu’ils ont des effets secondaires et des interactions, la prise en charge de nouveaux malades n’est pas pour le NHS (National Health Service) justifiée.

On rapprochera ces décisions de la recommandation N° 27 du récent rapport de la Cour des comptes. ^[6] « Faire aboutir la réforme des critères d’admission au remboursement des médicaments et réviser de manière plus régulière la liste des médicaments remboursables, en permettant la prise en compte de critères médico-économiques dans les deux cas.»

La réorganisation de l’ HAS : la création de la Commission d’évaluation économique et de santé publique (Loi du 19 décembre 2007) et la création de la Direction de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (Daqss), dont la mission sera d’aider les professionnels de santé à prodiguer des soins plus efficaces, plus sûrs et plus efficients constituent, sans doute, une réponse à cette demande de la Cour des Comptes.