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Remboursement différencié pour les mutuelles santé, suite et fin?

Publié le 19 juillet 2011 par Damienamselem

copie d'écran du réseau de santé des mutuelles

Il n'y a donc plus un article 22 et un article 22 bis : Le Sénat et l'Assemblée nationale ont adopté en commission paritaire un article 22 qui est le résultat de la fusion des deux articles originaux.

Les modifications, après le passage en commission paritaire

L'article final aura donc pour conséquence d'autoriser les mutuelles à  instaurer des remboursements différenciés, selon que les assurés recourent ou non à leurs réseaux de soins.  La seule concession obtenue pour limiter tant soit peu les effets de cette mesure aura été de mettre fin aux pratiques de numérus clausus : Mutuelles et sociétés d’assurance n’auront plus le droit d’imposer des réseaux fermés (dont le nombre de membres est limité). Autre subtilité, c’est par décret que seront fixées les règles de tout conventionnement entre les OCAMs (mutuelles,  sociétés d’assurance, ou institutions de prévoyance = les 3 familles de l’assurance complémentaire santé) et les professionnels de santé ou les établissements de santé.  Ceci en lieu et place d’une charte maison émanant de l’UNOCAM, comme l’aurait bien souhaité les assureurs complémentaires santé : L’Etat garde donc la main…

Petit historique

Rappelons que le droit au remboursement différencié avait été remis en cause par un arrêt de la Cour de cassation de mars 2010, dans une affaire opposant la MGEN à un de ses assurés. La Cour avait alors jugé la pratique du remboursement différencié en contradiction avec le Code de la Mutualité, dont l’article L.112-1, alinéa 3, énonce qu’à soin identique, le niveau de remboursement ne peut différer  “qu'en fonction des cotisations payées ou de la situation de famille des intéressés”, sans être de portée générale, ce jugement avait de facto créé une jurisprudence. Nombreuses avaient-été alors les voix à s’élever contre une décision qui pénalisait les mutuelles par rapport aux assurances privées qui détenaient ce droit au remboursement différencié.

Moralité?

On aurait pu envisager de supprimer totalement cette pratique – donc pour les mutuelles santé, les assureurs privés, et les IP – mais ce n’est pas le choix qu’ont fait les parlementaires, en particulier les députés.
Comme je l’ai expliqué dans mon précédent article, cette décision aura donc pour conséquence d’entériner le principe d’un accès différencié aux professionnels de santé, variant selon le revenu : Ceux qui n’auront pas les moyens de payer devront obligatoirement opter pour les professionnels de santé du réseau, sous peine de voir leurs remboursements minorer… Cela revient au final, à une délégation de la régulation des professionnels et établissements de santé par l’Etat…  Wait and see dirons-nous… A noter quand même que la dérogation à l’article L.112-1 n’est qu’à titre expérimental, et ce pour une durée de trois ans…

Sources

http://www.acuite.fr/articles.asp?REF=6086
http://opticien-presse.com/news/news_details.php?rubnewsid=3230

Aller plus loin sur ce sujet

Pour un autre son de cloche qui pourra éclairer d'autant la réflexion, lire cet article de la mutualité Française qui réagit à la décision des parlementaires de revenir sur le numerus clausus : http://www.mutualite.fr/L-actualite/Soins/Conventionnement-la-Mutualite-juge-choquant-le-vote-du-Parlement. Pour la fédératio, le risque en supprimant le numerus clausus, c'est de rendre moins attractif la participation au réseau : Dans le cas ou le numerus clausus est possible, “un flux suffisant de patients est assuré aux professionnels de santé en contrepartie d’engagements en termes de qualité et de coût”, dans le cas d'un réseau ouvert - donc susceptible “d'une offre excédentaire”, le réseau ne permet plus d'agir sur le coût des soins.

Et de citer ces chiffres : “Dans nos réseaux d’opticiens conventionnés, 80% des adhérents ont un reste à charge inférieur à 100 euros et 60% un reste à charge nul. Ces taux sont respectivement de 55% et 27% hors réseau.” CQFD? Pas évident… Mais l'observation ne manque certes pas de pertinence…
 


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