Les nouveaux anticoagulants oraux (dabigatran et rivaroxaban) dans la fibrillation

Le dabigatran (PRADAXA), inhibiteur direct de la thrombine, et le rivaroxaban (XARELTO), inhibiteur direct du facteur Xa, sont indiqués dans la prévention des événements thromboemboliques veineux postintervention chirurgicale programmée pour prothèse totale de hanche ou de genou. Ils viennent d’obtenir une extension d’indication pour la prévention de l’accident vasculaire cérébral et de l’embolie systémique

Les nouveaux anticoagulants oraux, dabigatran et rivaroxaban, sont une alternative aux anti-vitamine K (AVK), particulièrement en cas de fluctuations de l’INR en dehors de la zone thérapeutique. A ce jour, il n’y a pas de

surveillance biologique de routine proposée, le contrôle du niveau d’anticoagulation n’est indiqué qu’en cas de

risque élevé d’hémorragie ou de thrombose.

A savoir :

 Les risques majeurs des nouveaux anticoagulants oraux sont similaires à ceux des AVK, à savoir :

- risque d’hémorragie en cas de surdosage,

- risque de thrombose en cas de sous-dosage.



Les facteurs de risque de surdosage et d’accident hémorragique sont notamment :

- sujet âgé (> 75 ans),

- insuffisance rénale,

- faible poids corporel,

- certaines comorbidités associées à un risque hémorragique élevé,

- certaines interactions médicamenteuses.

La fréquence de ces facteurs de risque est élevée dans la population des patients présentant une fibrillation auriculaire, donc traités au long cours pour prévenir une complication thromboembolique.



Aucun test spécifique de coagulation de routine n’est validé à ce jour. Des tests disponibles dans les

laboratoires spécialisés peuvent être utilisés ponctuellement dans les situations à risque.



L’absence de surveillance biologique de routine ne doit pas amener à banaliser le traitement anticoagulant.



L’attitude thérapeutique à suivre chez les patients devant bénéficier d’une chirurgie ou d’un geste invasif est

mal définie.



Il n’y a pas d’antidote ou de traitement correcteur validé en cas d’accident hémorragique ou de chirurgie

 Le nombre de prises quotidiennes diffère selon l’anticoagulant et l’indication.

En pratique :



Il n’y a pas d’argument pour changer le traitement d’un patient stabilisé sous AVK.



Des accidents hémorragiques graves ayant été rapportés, il convient :

-

d’évaluer le risque hémorragique avant toute décision de prescription : fonction rénale, âge, situation

clinique, poids corporel, comorbidités et interactions médicamenteuses, notamment l'interaction

vérapamil/ dabigatran ;

-

d’être attentif à la survenue d’événements indésirables, particulièrement dans certaines situations : relais

d’un traitement par AVK, association à un agent antiplaquettaire, comorbidités, polymédication ;

-

d’évaluer la fonction rénale au moins 1 fois par an ou plus fréquemment dans certaines situations à

risque (sujet âgé, interaction médicamenteuse…).