La chirurgie métabolique, qui agit sur les facteurs intestinaux de risque métabolique et cardio-vasculaire, a montré sa supériorité sur les traitements classiques dans la réduction des événements cardio-vasculaires, de la mortalité totale par cancer et de l’incidence de certains cancers. C’est cependant dans le traitement du diabète de type 2, du fait notamment de la chronicité et du caractère épidémique de cette maladie, qu’elle ouvre des perspectives inédites, éventuellement prometteuses. L’Académie nationale de Médecine recommande néanmoins la prudence avant de généraliser ce type de procédures.
Les échecsde la prise en charge médicale du diabète de type 2 sont à l’origine de graves complications avec un accroissement de la mortalité et une diminution de la qualité de vie. Elles génèrent aussi d’importantes dépenses de santé. Depuis quelques années, la chirurgie bariatrique, initialement destinée à traiter les obésités morbides, a fait la preuve de son efficacité métabolique avec une amélioration spectaculaire du diabète et des autres comorbidités. La régression très rapide de l’hyperglycémie après chirurgie paraît liée à divers mécanismes induits par les techniques opératoires modifiant l’anatomie de l’estomac et du tube digestif, dont certains sont indépendants de la perte pondérale.
Quelle l’opportunité à élargir les indications chirurgicales ? Et quelle priorité à donner dans la décision d’opérer, non plus seulement à la surcharge pondérale mais aussi aux désordres métaboliques ? L’Académie répond que suffisamment de méta-analyses, d’essais cliniques randomisés et d’études cas- témoins avec les principaux types de chirurgie métabolique, montrent que la chirurgie a une efficacité supérieure aux traitements médicaux de référence sur :
1.la rémission du diabète de type 2
2.la réduction d’incidence des nouveaux cas de diabète de type 2
3.le contrôle glycémique (HbA1c)
4.le contrôle des facteurs de risque d’événements cardio-vasculaires
D’ores et déjà, l’International Diabetes Federation (qui chapeaute plus de 200 associations nationales du diabète dans plus de 160 pays) pose l’indication de la chirurgie métabolique en première ligne de traitement du diabète de type 2chez certains patients.
Une approche innovante encore à valider et à mieux évaluer dans le temps : Le contexte réglementaire reste en effet à définir, les complications et les risques à mieux évaluer, le public et les professionnels de santé, à mieux informer et former. Ainsi, les recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) n’autorisent à ce jour le recours à la chirurgie que pour un Indice de masse corporelle (IMC)supérieur à 35, ce qui l’interdit de fait en dehors de l’obésité.
De nouvelles études prospectives, randomisées et suffisamment prolongées, sont encore nécessaires, selon l’Académie avant d’étendre éventuellement les techniques opératoires à des diabétiques présentant un moindre excès pondéral en conseillant plus précocement la voie chirurgicale, en particulier, aux,
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