Conférence ENKRE

Prises de notes brutes, j'essaye de réecrire cela sous peu correctement.

Réeducation respiratoire et kinésithérapie pédiatrique : quelles avancées avec la modélisation et la simulation ?

Fausser C, Pelca D. et Jeulin JC

Conférence de l'ENKRE le jeudi 14 mars 2013.

Comment à partir d'un simulateur on a pu revoir l'enseignement de la kinésithérapie respiratoire ? Et qu'est ce que cela nous a amené pour la KR ?

Notre enseignement se fait d'un point de vue théorique et pratique ( milieu hospitalier et libéral ) : or une situation de soin n'est pas une situation d'apprentissage : car elle comporte des contraintes ( en aout, peu de chance d'avoir des bronchiolites ) et pb de compétences d'enseignements ( le professionnel peu être excellent sans être pédagogue ! ).

La période épidémique limite le nombre de cas, et la fragilité du nourrisson.

Donc l'avantage du simulateur est :

• l'entrainement

• la sécurité

• la répétition de la démarche intellectuelle : réfléchir sur de nouvelles questions

• la répétition du geste ( jusqu'à l'obtention de l'effet souhaité )

Cela évite «  la première fois » du MK «  nouveau » dans cette compétence.

Pour enseigner, il faut analyser une situation professionnel : une différence entre ce qu'on dit, ce qu'on fait, ce qui est relaté et ce qu'on observe.

En Univeristé Savoie, enregistrement de séances de kinés respi par des capteurs ( mesure des intensité de pression et le déplacement des mains du praticien) et des kinés experts. Image et sons ( du bébé ).

Comment les experts réfléchissent pendant la séance : technique de Flammagan : le confronter à sa propre séance de soin. On le fait visionner sa séance de soin. Comment tu le fais ? Pourquoi ?

Et donc de modéliser l'action des experts.

Comment construise t' il leur séance d'un point de vue intellectuel ?

• prescription anxiogène : la société dit il est encombré désemcombré le

• une zone des problèmes rencontrés

• un raisonnement clinique ( il confronte constamment les données à la situation ) et les références théoriques

• créant le modèle d'action

• le confrontant au référence professionnel

• = la zone de satisfaction suis je satisfait de ce que j'ai fait par rapport à la situation ?

On a des plans mais finalement on ne les suit jamais complêtement !

Pour progresser il faut être confrontée à un problème et il faut alors le résoudre.

Organisation invariante = même shème répété par un individu.

Quels sont les savoirs professionnels ?

• Technique de drainage autogène, expiration lente, AFE lente

  la limitation de flux a été bien décrite

  mais ses mécanismes ont été mal décrits eux : théorie très simpliste ( de la mécanique des fluides au sein des poumons ) sur lesquelles on ne peut s'appuyer.

Savoirs savants

Est ce que le flux est en capacité de mobiliser la sécrétion ?

La plus grosse sécrétion est à la hauteur de la sixième division bronchique.

Nous choisissons de la vitesse à la trachée de 5m/s

on observe un effet de modification de notre courbe : une mobilisation de la sécrétion est donc observé ( cliniquement, le flux crée devrait créer une majoration sonore alors grasse mouillée )

Avec 10m/s : meilleure mobilisation de la sécrétion dans le modèle.

Il existe un effet seuil où le flux est insuffisant pour mobiliser la sécrétion.

La localisation de la sécrétiuon est arbitrairement entre la 7ème et la 8ème bronches et entraine une obstruction de 75%

La didactisation c'est écrire sur ce qu'on fait réellement : sans forcément mettre les gens d'accord. Via l'analyse du travail : organisation conceptuelle identifiable dans chaque situation avec des shèmes d'actions efficaces.

( sciences humaines )

4 invariants et 2 constantes

Avec des dimensions pertinentes :

• recherche de l'espace dynamique : comment le nourisson respire ? Chercher avec les mains les différents volumes respiratoires que l'on peut mettre en jeu ? Quel volume de réserve inspi ( en allant au max de son volume de réserve expiratoire, sa prochaine inspi sera le volume de réserve inspi ) et expi ( ?

• localisation des sécrétions ( stethoscope ) et l'efficacité clinique de mobilisation des sécrétions ( sensorielles_ au niveau du toucher et sonores qui sont les seuls indicateurs sonores)

• seuil de tolérance de la compression bronchique

• sécurité du nourrisson

Pour les petites bronches : majoration des bruits mouillés et si aucun changement se référer au médecin =/ pour les grosses bronches.

Il doit toujours y avoir un débriefing entre l'apprenant et le formateur !

Mécatronique appliquée : premier prototype

( l' HAS recommande leur utilisation en Développement Personnel Continu : donc boom a venir dans les prochaines années )

avec 3 buts

mettre en évidence l'encombrement ( préventif )

faire remonter les sécrétions ( curatif )

avec un flux adapté

Questions :

Est ce que cela a été fait en formation ?

Il n'est pas encore finalisé. Cela facilite la progression. Le fait de regarder l'écran pendant qu'il fait les gestes fait plus.

Là, on souhaite faire varier les compliances pour se comporter comme un nourrisson réel qui peut être ou non facilement mobilisé par le kiné. ( en cours ).

En formation continue ou initiale, on demande souvent de la pratique. Cette recherche datant de plusieurs années, va pouvoir donner un outil pour confronter les apprenants à une situation à problèmes réels. Que ce soit les shèmes moteurs ou les shèmes reflexifs. D'autant si on n'a pas eu l'habitude de traiter des bébés.

Modélisation numérique de l'épuration des voies aériennes inférieures par le flux expiratoire en théorie.

La problématique : nous voudrions comprendre ce qui se passe dans la modélisation du flux que l'on voit par expérience efficace sur nos bébés. Avec un modèle mathématique d'un arbre bronchique simplifié et théorise ( modèle mathématique de WEIBEL ) s'approchant du réel.

La KR est au grade C dans la prise en charge des encombrements respiratoires du nourrisson et la bronchiolite dans l'HAS.

Le flux est l'élément moteur du tapis mucolliclaire sur lequel repose de la clairance mucocillaire.

Pour l'augmenter : tapping, pesanteur, activité physique, FET, ELTGOL, AFE ( augmentation du flux expiratoire controlée ) et Drainage autogène.

Y a un sentiment d'efficacité de techniques basées sur la clinique sans preuve !

Les viscosités physiologique sont de à 0,1pascal/ seconde

exemples : à 50m/s on observe une mobilisation de la sécrétion au delà de l'étalement de celle ci ( à 10m/s ). ou encore la toux qui déplace énormément de sécrétions.

La nature des sécrétions n'a pas été modifiée attention. Si on augmente la viscosité on suppose qu'il faudra des vitesses plus importantes.

Dans le simulateur l'apprenant a t'il une idée de la vitesse des flux qu'il provoque ?

Non. Car il a deux indicateurs : l'augmentation des bruits mouillés et l'augmentation de dureté sous les mains ( dureté sous les mains correspondant à une diminution du calibre bronchique ).

Le bruit mouillé apparaît au moment ou le flux sera suffisant pour mobiliser la sécrétion ( selon la position de la sécrétion et son volume ).

y a t »il des différences de pressions entre les experts ?

Les experts n'ont pas utilisé les mêmes références d'après leurs dires cependant la traduction des mesures montrent une abscences de différences donc ils se sont reposés sur d'autres indicateurs. Dans les situations comparables on retrouve les mêmes pressions et les mêmes gestes. «  on fait ce qu'il faut pour être efficace ».

Parce qu'on recherche les mobilisations des sécrétions : vibration du thorax et bruits mouillés.

Les points d'égal pression ont été abandonné en physique en 1970 !!!!

Les incidences et perspectives et les recommandations existantes en KR pédiatrique

HAS : guideline/recommandation = «  propositions développés selon une méthode explicite avec pour but d'aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques donnés »

Du grade A à C : dont le grade C est le plus réprobable.

Un état des lieux à été réalisé au niveau internationnal sur la bronchiolite : et couleur selon les grades or A peu représentés.

Les études anglosaxonnes datent majoritairement de 2006 ( quand les notres de grade C de 2000 ).

le diagnostic de la bronchiolite est un diagnostic clinique !

La radiographie est recommandé si y a des troubles ventilatoires ( cependant les anglosaxons disent que cela ne change rien 

les tests viraux sont recommandés en Ecosse et en Australie.

L'oxymétrie est recommandé en ecosse, en France, et aux USA et Australie : information pertinente sur l'état respiratoire de l'enfant

Attention toutefois au détail des critères d'hospitalisation ( prématurité, inférieur à 6semaines, et … ) et de prise en charge ( cas graves nécessitant une hospitalisation ou en libéral ).

l'ensemble des traitements médicaux a été en France dit inefficace ( la bronchiolite est un traitement symptomatique de l'encombrement pulmonaire ! ) : les antitussifs et mucorégulateurs sont contre indiqués dans la problématique de la toux chez le nourrisson.

La modulation du flux expiratoire en 2000 est recommandé. Au nv quebec, ecosse, et usa n'est pas recommandé. Cependant, physiothérapie = drainage de posture + vibration + percussions !!!!

ATTENTION : ils n'ont pas d'effets significatifs sur la bronchiolite.

La désemcombrement nasal : aujourd'hui, il n'y a pas de pratique avérée sur une technique prioritaire !

Ils ont recommandés le renifflement passif ( en refermant la bouche du bébé )

et le serum physiologique qui les fludifie.

L'aspiration nasale ( pas nasopharyngée ) est loin de faire l'inanumité. L'aspiration est recommandé au Quebec, aux USA, Ecosse et Australie.

Donc, cela signifierait qu'il faudrait que la pratique de ville s'adapte et pratique l'aspiration nasale, non ?

( protocole d'aspiration nasale proposé en fin 2000 par fausser and co en ambulatoire, validée par une conférence d'experts )

Protocole Bronkinou ( grade A )

résulats :

les grandes différences observées sont liées à un effet centre. Car Bronkinou ne s'est pas fait sur un seul hopital. Il y a des différence entre les différents centres. Mais au sein d'un « centre» on a vu une efficacité observée. Cependant, cela ne fait pas parti de l'hypothèse de départ du coup, on ne peut le traiter.

Plus l'enfant à un risque d'avoir une atopie ( obstruction liée à un sd inflammatoire ) la kinésithérapie est moins significative qu'un autre. Car l'enfant sera non sécrétant.

L'étude n'a pas été faite attention sur 250 enfants encombrés !!!! Il aurait fallu augmenté le nombre des patients dans chaque groupe pour obtenir des résultats intéressants.

Synthèse des guidelines

celles dans les autres pays anglosaxons ne sont réalisés que par les médecins !

Rem : indéniable nécessité de produire des recherches cliniques amvbulatoires pour appuyer de futures recommandations.

Rem : réfléchir sur le côté psychologique de la kiné sur l'enfant. Sur ses proches. Sur l'influence du stress.

Qu'est ce qui a changé la pratique en ville ?

Les MK se sont autorisés l'accès au petits nourrissons. Les réseaux ont décloisonnés la kiné respiratoires : on sait à qui confier le bébé pour assurer la continuité des soins. La MK se forme en permanence, avec nous.

Ces recommandations circulent dans les formations continues sans être dans les recommandations officiels.

Les kinésithérapeuthes peuvent faire le diagnostic de l'encombrement !!! sans parler de diagnostic kiné. Pour répondre à la question : ce bébé est il encombré ou non ?

«  les techniques de kinésithérapie plus choquantes de l'époque » : qu'est ce qui a jouer par rapport à aujourd'hui ? La technique ? Le positionnement du kiné avec l'idée d'un consentement des parents ( je rajouterai de l'enfant ).

réanimer un bébé en edgar 3 ?

attention l'HAS est un ensemble de lobby et de moyennes : « ou va se situer l'excellence ?  On se réfère à une moyenne ou à une excellence ? »