Le "marché de la santé" existe-t-il ?

C'est en faisant appel aux mécanismes du marché et de l’assurance qu’on aurait quelque chance de sauver la médecine française et ses patients.

Par Jean-Yves Naudet.

Les (fausses) réformes de notre chère Sécu sont à l’ordre du jour, tandis que les déficits se creusent. Sous la pression de Bruxelles, le gouvernement va s’attaquer au déficit des retraites, mais les mesures qu’il envisage ne touchent pas à l’essentiel : le système par répartition. En même temps, le gouvernement infléchit la politique familiale et bricole le quotient familial, en allant toujours dans la même direction : augmenter les impôts. Étrange façon d’aider les familles. Après les branches retraite et famille, voici maintenant le tour de la santé. Le déficit vient encore de déraper, pouvant atteindre 20 milliards.

Comme ailleurs, on se contente de replâtrage, sans aller au cœur des problèmes. En France, on est persuadé que la santé est un « bien public », donc on écarte toute idée d’un marché de la santé. C’est pourtant en faisant appel aux mécanismes du marché et de l’assurance qu’on aurait quelque chance de sauver la médecine française et surtout ses patients !

De faux prix

Dans une logique marchande, les prix sont des régulateurs fiables. Tantôt ils indiquent les pénuries, et une hausse des prix incite les offreurs à venir là où la demande existe, tantôt leur baisse indique qu’il est temps de délaisser des produits en excédent ou dont plus personne ne veut. La réaction est symétrique du côté de la demande, qui est prête à payer plus cher en cas de rareté, et se détourne des biens en excédent. C’est donc la variation du prix qui permet de faire correspondre les besoins solvables et l’offre. Information, incitation, retour à l’équilibre, ce sont les trois fonctions du prix Voilà pourquoi le prix doit être libre : fixer arbitrairement les prix, c’est créer des déséquilibres artificiels.

Dans le domaine de la santé, il n’y a pratiquement que de faux prix. C’est le cas des tarifs des professions de santé, tels que les actes des infirmières ou les kinés, fixés arbitrairement par les pouvoirs publics. C’est le cas des médecins du secteur 1, dont le tarif est fixé par l’assurance-maladie, après de soi-disant négociations, qui aboutissent à faire perdre un peu de liberté aux médecins en échange d’une illusoire revalorisation d’un euro !

Des honoraires libres sous surveillance

Or il existait un petit espace de liberté : les honoraires libres du secteur 2. Ils doivent être fixés « avec tact et mesure », en tenant compte de la spécificité de chaque acte. L’accès au secteur 2 est étroitement limité, donc tous les médecins n’ont pas « droit » aux honoraires libres. Mais c’est le principe même qui est aujourd’hui contesté. Les politiques dénoncent la dérive des honoraires libres ; les journaux réputés libéraux s’y mettent aussi, Le Figaro expliquant que « les patients dénoncent la hausse des dépassements d’honoraires ». 60 millions de consommateurs, qui considère qu’hors de l’État, point de salut, se mêle à la campagne de dénigrement des honoraires libres. Peu lui importe que les tarifs libres aient diminué de 2,4% en 2012, c’est le principe même de la liberté qu’il s’agit d’attaquer.

L’accord signé en octobre entre syndicats de médecins et assurance-maladie, limitant le montant maximum des honoraires « libres », n’a pas suffi à calmer nos étatistes. A l’observatoire national prévu par l’accord, on ajoute désormais un « observatoire citoyen », qui n’est qu’un « tribunal inquisitorial » selon le président de la CSMF. La liberté des prix des médicaments existe encore moins, notamment pour ceux qui sont remboursés par la Sécurité Sociale. Enfin il n’y a pas davantage de liberté pour les tarifs hospitaliers.

Pas de liberté d’entreprendre

Un marché libre, c’est aussi la liberté de l’offre et de la demande, et d’abord la liberté d’entreprendre. Où est-elle dans le domaine de santé ? Il y a le numerus clausus dans les professions de santé qui vise à limiter artificiellement le nombre de médecins par une décision administrative arbitraire, qui, compte tenu de la longueur des études médicales, agit toujours à contretemps : on voit bien la pénurie de médecins dans certaines spécialités ou zones géographiques. Qu’à cela ne tienne : on va y remédier par des mesures « incitatives » qui vont singer le marché (on bloque les tarifs mais on offre des primes !), et demain par des mesures obligatoires imposant aux jeunes médecins un temps d’exercice en milieu rural. L’étatisme entraîne toujours plus d’étatisme.

Il en va de même dans les autres professions. Le nombre de pharmacies par exemple ne dépend pas du nombre de pharmaciens, ou des souhaits de la clientèle, mais d’une décision administrative fonction de la population. Ce contrôle à l’installation sera un jour remis en cause par Bruxelles, au nom de la libre concurrence. La riposte des pharmaciens qui veulent sauver leur profession en évitant la concurrence des grandes surfaces n’est réellement pas la bonne : le marché pharmaceutique s’ouvrira tôt ou tard. Enfin, dans le secteur hospitalier, les contraintes administratives sont encore plus fortes. La concurrence n’en est pas vraiment une, pénalisant sans raison l’hospitalisation privée, dont les performances économiques et médicales sont pourtant appréciables, et paralysant l’hospitalisation publique par des modes de gestion bureaucratiques.

Un faux sentiment de gratuité

Il y a une autre spécificité majeure du secteur de la santé : le monopole public de l’assurance-maladie. L’assuré ne fait aucun lien entre le coût de l’assurance (qu’il ignore en général, car il ne sait pas ce qu’on lui retient mensuellement sur sa paie) et le coût des services de santé. Il a un sentiment naïf de gratuité. Comment aurait-il un comportement responsable dans ces conditions ? Une récente étude montre que les deux tiers des rendez-vous médicaux auxquels les patients ne se rendent pas, sans s’être décommandés, viennent de bénéficiaires du tiers-payant et de la CMU : pourquoi se gêner, puisque c’est gratuit ?

L’absence de concurrence entraîne tous les défauts des monopoles publics : protégées par leur monopole, les caisses ne cherchent pas la meilleure gestion possible. Par contraste, dans d’autres pays (comme l’Allemagne), il peut exister une obligation d’assurance, mais les gens peuvent choisir leur assureur et prendre une assurance adaptée à leur situation : la concurrence pousse alors les tarifs vers le bas, au profit des clients.

L’absence de concurrence pousse les coûts vers le haut et l’absence de responsabilisation conduit au gaspillage. Le résultat inéluctable, c’est le déficit, qui entraîne des mesures de plus en plus restrictives : la Sécu rembourse de moins en moins, notamment les soins dentaires ou les lunettes. Peu importe, puisqu’il y a les assurances complémentaires. Mais même ce (petit) espace de liberté est appelé à disparaître, les mutuelles devenant, de fait ou de droit, obligatoires et leur choix de moins en moins libre. On passe alors à des mutuelles« sur complémentaires », ce qui fait qu’on paie trois fois si on le peut. Ceux qui n’en ont pas les moyens retardent dangereusement certains soins, ce qui serait le cas, selon un récent sondage, de quatre Français sur dix : un franc succès du système.

Le diagnostic est clair : Ici comme ailleurs, c’est le refus du marché, de la liberté, de la concurrence et de la responsabilité qui nous a conduits dans l’impasse actuelle. La santé est évidemment un secteur vital : raison pour laquelle il faut s’en remettre à la logique marchande. Mais parler d’un « marché de la santé » est politiquement incorrect dans ce pays. Une dose, même légère, de connaissance économique, pourrait protéger les Français contre une dégénérescence liée à la politique.

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