Le Diagnostic infirmier

Il désigne l’ensemble des besoins nécessaires à la prise en charge d’un patient, en lien ou non avec sa pathologie. Le diagnostic infirmier prend en compte des besoins immédiats, comme des besoins éventuels, en mesurant les risques liés à un traitement, la réaction du patient face à la prise en charge et à l’évolution de ses signes cliniques. Le diagnostic infirmier est destiné à un meilleur rétablissement du patient, en prenant en compte les 14 besoins fondamentaux de Virginia Henderson.

Les 14 besoins sont les suivants :

• Respirer
• Boire et manger
• Éliminer
• Se mouvoir et maintenir une bonne posture
• Dormir et se reposer
• Se vêtir et se dévêtir
• Maintenir la température du corps dans les limites de la normale
• Etre propre et protéger ses téguments
• Eviter les dangers
• Communiquer avec ses semblables
• Agir selon ses croyances et ses valeurs
• S’occuper en vue de se réaliser
• Se récréer
• Apprendre

C’est l’énoncé d’un jugement clinique sur les réactions aux problèmes de santé présents ou potentiels, ou aux processus de vie d’une personne, d’une famille ou d’une collectivité.

Les diagnostics infirmiers sont la base pour choisir des interventions de soins infirmiers visant l’atteinte des résultats pour lesquels l’IDE est responsable.

Cadre juridique :

Décret du 29 juillet 2004

• Art R 4311-3

« … l’infirmier… identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre des actions appropriées et les évalue. »

On se situe au niveau du rôle propre infirmier.

• Art R 4311-7

On se situe au niveau du rôle sur prescription médicale.

• Art R 4311-2

En plus du rôle propre et sur prescription, apparaît un 3^ème rôle qui est relatif aux problèmes traités en collaboration.

Le modèle bifocal :

Selon ce modèle bifocal des soins infirmiers, les IDE interviennent dans deux situations cliniques : le diagnostic infirmier et les problèmes à traiter en collaboration.

Du diagnostic infirmier formulé par l’IDE après l’analyse des informations qu’elle a recueillies, vont découler des actions autonomes, que l’IDE prescrit et qu’elle exécute elle-même et/ou en collaboration avec les A.S.

Les problèmes traités en collaboration sont les complications physiologiques qui proviennent, ou peuvent provenir, de situations physiopathologiques liées au traitement ou à l’évolution de la pathologie. Les IDE surveillent le patient pour en détecter l’apparition ou l’aggravation, et collaborent avec le médecin ou un autre professionnel en appliquant et en coordonnant les prescriptions médicales.

Les différents types de diagnostics infirmiers :

• Les diagnostics réels ou actuels :

Le problème de santé est présent au moment où on le formule. Ce qui est confirmé par la présence de signes et de manifestations, également appelées caractéristiques déterminantes ou essentielles.

Seul les diagnostics IDE réels ont une formulation en 3 parties, les signes ou symptômes sont présents.

On dit que c’est une formulation en PES (Problème, Etiologie, Signe).

Titres …………. Lié à ………… se manifestant par ……………..

Causes …………  Signes ……………….

Exemple :

Problème ou titre : mobilité physique réduite.

Cause ou étiologie ou facteurs favorisants : liée à une altération de l’appareil locomoteur consécutif à une fracture.

Manifestations, signes ou caractéristiques essentielles : se manifestant par une incapacité à changer de position, à se déplacer, à marcher, par une restriction imposée des mouvements ou une réticence à les effectuer.

• Les diagnostics potentiels ou risques :

C’est un jugement clinique selon lequel une personne, une famille ou une collectivité est plus susceptible qu’une autre de présenter un problème donné, que d’autres personnes, familles ou collectivités, dans la même situation

Le problème peut se produire (c’est un risque)

Il n’y a donc pas de signes ou symptômes. On utilise ce type de diagnostic lorsqu’il existe des facteurs de risque ou favorisants nécessitant la mise en place d’actions IDE préventives, afin que le problème ne puisse pas apparaître.

Diagnostics potentiels : deux parties

Risque de…….. + Titre lié………. ou Titre………….. + Potentiel lié a…………

Exemple : risque d’infection liée à une immobilisation prolongée ou infection potentielle liée à un séjour prolongé en CH.

• Les diagnostics provisoires ou hypothèses de diagnostics :

Lorsqu’il existe plusieurs possibilités de diagnostics infirmiers, lorsque le recueil de données est insuffisant : l’IDE émet plusieurs hypothèses de diagnostics et peuvent utiliser la mention « possible » à coté du diagnostic provisoire.

Exemples : risque d’atteinte à l’intégrité de la peau possible, difficulté à la marche possible, risque d’infection possible…

Elle doit ensuite réexaminer les caractéristiques, les facteurs de risques, les signes et les symptômes afin de formuler les diagnostics réels ou potentiels.

• Les diagnostics de syndromes :

Ils englobent un ensemble de diagnostics actuels et de diagnostics de type risques que l’on peut retrouver lorsque des situations ou des événements se produisent.

Les différentes composantes d’un diagnostic infirmier :

• Le titre (ou étiquette) :

Il donne une description concise de l’état de santé de la personne et/ou reflète un changement de l’état de sa santé.

C’est l’énoncé qui décrit le problème actuel ou potentiel de la personne.

Il peut être réel potentiel ou possible.

• La définition :

Elle est précise et spécifique pour chaque diagnostic et en donne la signification (on ne la retrouve pas lorsqu’on énonce un diagnostic).

• Les caractéristiques déterminantes ou favorisantes :

Ce sont des critères cliniques qui valident le diagnostic IDE.

Ce sont les signes que je vais recueillir, observer chez la personne soignée et qui la caractérise, qui me permet d’identifier le diagnostic IDE correspondant à son problème de santé.

• Les facteurs étiologiques, favorisants ou facteurs de risques :

Ce sont des situations personnelles ou cliniques qui peuvent modifier l’état de santé ou influencer le développement du problème.

Les situations peuvent être : physiopathologiques (physiques ou psychologiques), liées au traitement (médicaments, chirurgie, examens…), liées au contexte (environnement : collectivité, institution ou personne : expérience de la vie, rôle…), liées à la croissance et au développement maturation (age, développement, paternité….) fréquemment retrouvé auprès d’enfants en crèche.

Conclusion :

L’activité du médecin se définit en référence à un modèle centré sur les fonctions physiologiques de l’être humain.

L’activité de l’infirmière se définit en référence à un modèle centré sur l’indépendance si on choisit le modèle conceptuel de V. Henderson.

Le diagnostic infirmier est donc une étape clef du processus de soins à condition qu’il signifie l’identification des besoins spécifiques de la personne.

La liste de classification des diagnostics infirmiers est utile pour établir le diagnostic.

Elle donne des points de repère et permet ainsi de gagner du temps pour déterminer la ou les modifications de l’état de santé de la personne ; mais si trouver le terme type approprié dans la liste devient une fin en soi, le diagnostic risque de devenir le centre des soins au détriment du patient.