MALADIE THROMBOEMBOLIQUE Thrombose veineuse profonde des membres inférieurs

I - DÉFINITION

Thrombus (ou caillot) obstruant une veines profonde.

II - INTÉRÊT

C’est une maladie grave et fréquente.

Elle se complique :

• d’embolies pulmonaires
• de maladie postphlébitique.

III – PHYSIOPATHOLOGIE

1)    La veine

2)   Le retour veineux

• Appui du pied sur le sol
• Pompe musculaire du mollet
• Tonus veineux
• Muscle cardiaque
• respiration                               

3)   Triade de Virchow

• Stase
• La paroi
• Le sang

4)    Histoire du caillot

• Disparition.
• Extension
• Migration  (embolie pulmonaire)  

IV – DIAGNOSTIC

1)   Clinique

Les signes cliniques ne suffisent pas à établir le diagnostic avec certitude.

Ils peuvent être inexacts ou absents mais ils donnent une bonne orientation.

Signes cliniques :

• Fièvre
• Douleur spontanée ou provoquée du mollet (signe de Homans)
• Œdème (tardif)
• Chaleur locale
• Dilatation des veines superficielles.

2)   Contexte clinique. Facteurs de risque.

• Terrain

o   Antécédents de phlébite

o   Age

o   Varices

o   Pilule (œstrogènes +/- tabac).

• Immobilisation et stase

o   Alitement

o   Plâtre

o   Voyage

o   Perte d’autonomie

• Chirurgie : Orthopédie

o   Chirurgie des cancers….

o   Chirurgie urinaire et gynécologique.

• Obstétrique

• Médecine :

o   Cancers

o   Maladies hématologiques

o   Hémiplégies

o   Maladies inflammatoires

o   Thrombophilies

• Absence de diagnostic différentiel.

3)   Paraclinique

• Echodoppler 

Long et minutieux, c’est l’examen de première intention. Non invasif.

• Phlébographie

Injection de produit iodé par ponction d’une veine du pied. Invasif, risque d’allergie.

• D-Dimères : dosage biologique

Un résultat négatif élimine une phlébite (inférieur à 0,5µg/ml).

V- COMPLICATIONS

Embolie pulmonaire +++

• Précoce
• Souvent méconnue parfois très grave.

Maladie postphlébitique

Tardive, variable selon le siège de la thrombose veineuse profonde

• Œdème
• Varices
• Douleurs
• Ulcères
• Hypodermite

VI – TRAITEMENT

1)    Médical

• Repos au lit jambes surélevées (contesté)
• Contention.
• Héparines

o   héparine IV continu (heparinémie, TCa)

o   calciparine

• HBPM (héparine de bas poids moléculaire) 

o   Deux injections sous cutanée par jour, (varier les points d’injection) pour LOVENOX, FRAXIPARINE, FRAGMINE.

o   Une injection pour INNOHEP, FRAXODI

o   La dose est fonction du poids

o   Surveiller les plaquettes

o   Durée du traitement, environ 10 jours.

• Pentasacharide : ARIXTRA®

Molécule de synthèse. Dose fonction du poids  pas de surveillance des plaquettes.

• AVK (anti vitamine K)

o   Sintrom, Previscan, Coumadine

o   Utilise en relais précoce des héparines.

o   Surveillance par INR. traitement équilibré entre 2 et 3.

o   Il faut deux INR entre 2 et 3 pour arrêter l’héparine.

o   Durée du traitement entre 3 et 6 mois pour un premier épisode.

2)   Autres (rarement)

• Thrombolyse : beaucoup de contre indications.

Très rarement utilisé. (Embolie pulmonaire avec risque vital)

• Interruption de la veine cave inferieure 

o   Clip cave ou filtre.

o   Réservé à certaines indications peu fréquentes

• Chirurgie 

Thrombectomie d’indication limitée.

PAS D’INJECTION INTRAMUSCULAIRE PENDANT LA DURÉE DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT

VII - PRÉVENTION

 Kinésithérapie

 Lever précoce

 Contention élastique +++

• Bas anti thrombose pendant l’alitement
• Bandes ou bas à varice en orthostatisme

 HEPARINES DE BAS POIDS MOLECULAIRE

• Dose en fonction du risque
• Une injection par jour
• Surveillance des plaquettes