Les fractures de la clavicule sont courantes chez l’adulte jeune, elles surviennent lors d’une chute sur le moignon de l’épaule et beaucoup plus rarement au cours d’un choc direct.
Elles sont d’évolution en règles bénignes, avec peu de pseudarthroses (non conssolidation), mais de nombreux cals vicieux (consolidation en position anormale) bien supportés pour la plupart.
Sièges des fractures de la clavicule
Il est classiquement situé au tiers moyen (75 % des cas), les autres localisations étant plus rares (tiers externe, 20 % des cas, tiers interne, 5 % des cas). En règle générale bénignes, elles consolident en 30 à 45 jours, avec souvent un cal hypertrophique palpable voire visible sous la peau, mais non gênant d’un point de vue fonctionnel.
Comment se présente le malade avec une fracture de la clavicule
Au cours du traumatisme causant la fracture, la perception d’un craquement par le blessé est habituelle. L’impotence fonctionnelle est modérée.
L’inspection met en évidence une attitude caractéristique des traumatisés du membre supérieur, un hématome ou une ecchymose d’apparition retardée et, selon l’importance du déplacement, une saillie sous-cutanée en regard de la fracture.
Le patient se plaint d’une douleur à la face supérieure et antérieure de l’épaule exacerbée aux mobilisations. La palpation prudente du foyer de fracture révèle un point douloureux exquis.
En cas de déplacement important, il arrive parfois que l’une des extrémités osseuses perfore la peau : on parle alors de fracture ouverte (rare).
Examens complémentaires
La radiographie standard de l’épaule visualise le siège du trait de fracture et un déplacement éventuel. Leur classification :
• Fractures du 1/3 moyen (75 %).
• Fractures du 1/3 latéral (20 %) :
– type 1 de Neer : intégrité des ligaments coraco-claviculaires ;
– type 2 de Neer : lésion ligamentaire ;
– fractures de la plaque coracoïdienne (Latarget).
• Fractures du 1/3 médial (5 %).
Choix thérapeutiques des fractures de la clavicule
Le traitement est essentiellement orthopédique. L’indication chirurgicale, plus rare, est posée en fonction de l’importance du déplacement, de l’existence de lésions cutanées, d’une complication vasculo-nerveuse ou d’une atteinte ligamentaire associée.
Immobilisation par anneaux
Dans la règle, la plupart des fractures de la clavicule relèveront d’un traitement orthopédique par anneaux, en sachant, à l’avance, qu’il y aura vraisemblablement un chevauchement et un cal vicieux fonctionnellement peu gênant mais parfois inesthétique. Le malade et son entourage doivent être préparés à cette éventualité.
En fait, il faut essayer de maintenir le moignon de l’épaule pendant 4 à 6 semaines en dorsopulsion pour éviter le chevauchement mais ce n’est pas facile. L’écharpe n’est valable que pour des fractures du 1/4 latéral.
Traitement chirurgical
• Embrochage : il se fait par broche de Kirschner solide dite « à clavicule ». On y associe une écharpe pour 4 semaines.
• Haubanage : claviculaire et/ou cerclages, réservés aux formes latérales.
• Plaque vissée : si l’on veut une mobilisation précoce chez un malade bien musclé. On y associe 2 semaines d’écharpe avec utilisation rapide de la main pour les mouvements usuels.
Comment choisir entre traitement fonctionnel et chirurgie
Actuellement il n’existe pas de consensus dans la prise en charge de ces lésions d’autant plus que la revue de la littérature n’explore que des études cliniques rétrospectives de faible effectif.
Globalement plus les fractures sont déplacées et plus le patient est jeune plus l’indication chirurgicale peut se défendre. A l’inverse chez les patients plus âgés ou plus fatigués et selon le degré de déplacement l’indication chirurgicale sera plus pondérée.
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