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Prévention de la DAI : Protéger la barrière cutanée

Publié le 19 juin 2018 par Santelog @santelog



Des lacunes subsistent à la fois dans la compréhension de ses nombreux facteurs et dans la connaissance des dispositifs et produits qui peuvent contribuer à réduire son incidence.

Tout comme l’incontinence, sa comorbidité majeure, la dermatite associée (DAI) reste mal documentée. Pourtant, on estime que sa prévalence varie de 5,6% à 50% selon le type d’incontinence, et est la plus élevée chez ceux souffrant également d’incontinence fécale. Son incidence ou son « développement » interviendrait chez 3,4% à 25% des personnes incontinentes (1-2). Cependant, bien qu'il s'agisse ainsi d'une affection fréquente et fréquemment rencontrée en pratique infirmière ou par les aidants à domicile, des lacunes subsistent à la fois dans la compréhension de ses nombreux facteurs et dans la connaissance des dispositifs et produits qui peuvent contribuer à réduire son incidence.

Dans le cas de la DAI, c’est le contact prolongé de la peau avec l'urine ou les selles qui conduit à cette forme spécifique de dommages cutanés associés à l'humidité. La DAI va affecter généralement les lèvres chez les femmes, et le scrotum chez les hommes, ainsi que l'intérieur de la cuisse et les fesses chez les patients des deux sexes. Si elle n'est pas traitée, elle entraîne généralement une irritation de la peau, qui non ou insuffisamment prise en charge entraîne à un cercle vicieux d'inflammation accrue et de dégradation de la peau.

Le rôle clé de la barrière cutanée : les principaux facteurs déclenchant l'inflammation de la peau sont la surhydratation de l'épiderme, voire sa macération, et une augmentation du pH de la peau à l'écart de la plage acide protectrice qui perturbe la barrière cutanée normale. L'une des principales fonctions de la peau saine est justement le maintien de cette barrière physique contre l'environnement externe. Cette fonction de barrière empêche l'entrée de pathogènes nocifs et fournit un mécanisme de défense immunologique, tout en agissant comme une importante barrière contre l'humidité. Ainsi, si l'urine reste trop longtemps en contact avec la peau, l'humidité excessive entraîne une hyperhydratation et une perturbation de la structure de la peau qui se traduit par une macération. Si de plus, il y a incontinence fécale, le passage à un pH plus alcalin active les enzymes présentes dans les selles, aggravant ainsi encore les dommages causés à l'épiderme.

DAI et escarre, des processus cutanés distincts : la littérature distingue les changements ischémiques dans les ulcères de pression, des changements inflammatoires dans la dermatite de contact. Ainsi, l'histologie de la DAI est bien distincte de celle la dermatite de contact. Dans la DAI, la flore intestinale « descend » dans la peau et des enzymes induisent des lésions tissulaires internes. Le résultat est cette réponse inflammatoire caractéristique qui, si non prise en charge peut entraîner une dégradation plus sévère de la peau. Les patients incontinents, à risque accru de développer une DAI, devraient donc faire évaluer leur peau au moins une fois par jour. Chez de nombreux patients âgés, il existe parfois un doute quant à savoir si les dommages cutanés sont liés à la DAI, une escarre ou encore une allergie de contact.

DAI et escarres, des conséquences cutanées distinctes : Si le patient n'est pas incontinent, il y a alors peu de risque que ce soit la DAI. Si le patient est incontinent, le double risque, d’escarre ou de DAI existe et il peut être difficile de faire la distinction entre les deux. Les principales différences portent sur la cause, l'emplacement et l'apparence des lésions cutanées, celles liées aux ulcères de pression se formant généralement sur les saillies osseuses, les lésions de macération sur les zones à présence élevée d'humidité… Les berges de l’ulcère sont également caractéristiques. Enfin, une revue systématique récente (3) a conclu qu'il existait, en cas d’incontinence donc, une association probable entre le développement de la DAI et de l’escarre. L'identification de l'incontinence urinaire ou fécale au cours de l'évaluation de l’infirmière ou de l’aidant doit donc conduire à la mise en place de protocoles appropriés visant à prévenir la DAI (et l’escarre) ou à favoriser la cicatrisation si des lésions cutanées sont déjà présentes. Cela passe par une meilleure gestion de l’incontinence mais aussi par un protocole de soins cutanés structuré.

La nécessité d’un protocole de soins cutanés structuré : assurer un soin optimal de la peau après chaque épisode majeur d'incontinence, en particulier des selles sont présentes, est une mesure de prévention majeure de la DAI. Ces soins de peau doivent obéir à un protocole structuré et impliquer l'utilisation d'un « agent nettoyant » et d’un « agent protecteur ». Ainsi, l'utilisation de savon devrait être évitée car le pH du savon est trop alcalin et peut contribuer à l'irritation cutanée.

Après la toilette la peau doit être protégée contre tout contact ultérieur avec l'urine ou les selles. Cela est possible grâce à une crème protectrice ou une préparation « barrière » conçues pour repousser l'humidité et protéger la peau contre les effets néfastes de l'incontinence.

  • Les préparations de base comprennent généralement une base d'émulsion lipide / eau avec des oxydes métalliques (zinc ou titane), un ingrédient à base de silicone hydrofuge comme la diméticone, parfois des agents antiseptiques doux tels que le cétrimide ou le chlorure de benzalkonium. Cependant, certains agents peuvent causer une irritation chez les personnes sensibles.
  • Les recherches en cicatrisation sur les polymères ont donné naissance à une nouvelle génération de produits, de minces revêtements polymères, semi-perméables à base de silicone. Il semblerait, écrivent les auteurs, que dans certaines situations, ces polymères présentent un avantage par rapport aux produits plus classiques, en offrant une meilleure protection contre une exposition répétée à l'humidité.
  • De nouvelles crèmes barrières ont été développées qui viennent avantageusement remplacer l'utilisation excessive de poudre de talc. Une étude (4) suggère que ces crèmes barrière peuvent être utilisées en combinaison avec les protections pour incontinence sans affecter leurs performances. Certains de ces produits de soin existent également sous forme de vaporisateur pour une utilisation plus pratique et totalement atraumatique.Cependant, ces crèmes développées pour la prévention de la DAI progressent très rapidement et de nouvelles recherches sont nécessaires pour faire le bilan des performances de l’ensemble des produits disponibles.

La DAI est un problème fréquent touchant jusqu'à la moitié des patients souffrant d'incontinence urinaire ou fécale et dont la prise en charge implique des protections. Il existe encore une certaine confusion entre DAI et ulcères de pression, mais une évaluation minutieuse peut aider à faire la distinction. Enfin, il existe des produits et dispositifs qui, en complément de protocoles de soins cutanés clairement définis permettent d’améliorer considérablement les résultats cliniques.

Pour en savoir plus avec TENA

Biblio

  • J Wound Ostomy Continence Nurs. 2007 Incontinence-associated dermatitis: a consensus
  • J Wound Ostomy Continence Nurs. 2012 doi: 10.1097/WON.0b013e3182486fd7 Incontinence-associated dermatitis in a long-term acute care facility
  • Res Nurs Health. 2014 doi: 10.1002/nur.21597 A systematic review and meta-analysis of incontinence-associated dermatitis, incontinence, and moisture as risk factors for pressure ulcer development.
  • Journal of Community Nursing 2004 Assessment of pad clogging.
Dr Lamia Fournis Consultation d'urodynamique Unité de Gériatrie Aiguë Hôpital Antoine-Béclère, Clamart (AP-HP) Juin 19, 2018Rédaction Santé log


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