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INCONTINENCE, HÉMIPLÉGIE et DAI : Érythème fessier, érosions cutanées et mycose des plis

Publié le 22 juin 2018 par Santelog @santelog



Madame B., 93 ans, diagnostiquée avec hémiplégie droite et incontinence urinaire permanente est institutionnalisée depuis peu en EHPAD

Madame B., 93 ans, diagnostiquée avec hémiplégie droite et incontinence urinaire permanente est institutionnalisée depuis peu en EHPAD, à la suite d’un accident vasculaire cérébral récent. Cette patiente grabataire est dépendante pour toutes les activités de la vie quotidienne. Elle est incontinente urinaire et fécale. Les soignants constatent la survenue d’un érythème fessier étendu avec de multiples érosions cutanées et une mycose des plis. Le diagnostic de dermatite évolutive du siège associée est vraisemblable avec mycose des plis.

Antécédents médicaux :

  • Cardiopathie hypertensive et ischémique (stent en 2011)
  • AVC : hémiplégie droite
  • Troubles cognitifs d’origine vasculaire modérés
  • Psychose maniaco-dépressive avec phase dépressive actuellement
  • Fracture de cheville traitée orthopédiquement

Antécédents gynéco-obstétricaux :

  • G2P2 (2 grossesses/2 enfants) par voie basse, déchirure. Poids naissance 3Kg 300 et 3kg 200
  • FC (Fausses-couches) : 0
  • RPP (rééducation périnéale prénatale) : 0
  • Ménopause : ne sait pas dire l'âge

Traitements en cours :

  • Kardégic (Antiagrégant plaquettaire) 75mg 0-1-0
  • Bisoprolol (Bêtabloquant) 5mg 1-0-0
  • Ramipril (Traitement de l'hypertension) 10mg 1-0-0
  • Furosémide (Diurétique de l'anse) 20mg 1-0-0
  • Venlafaxine (Antidépresseur) 75 LP 2-0-0
  • Oméprazole (Antisécrétoire gastrique) 20mg 0-0-1
  • Atorvastatine (Hypolipémiant) 40mg 0-0-1
  • Zopiclone (sédatif- hypnotique) 7.5mg 0-0-0-1
  • Movicol (Laxatif) sachet 1-0-0

Mode de vie :

  • Poids : 110 Kg, taille : 164cm, IMC : 41 kg/m2 – perte récente de poids de 8 kg
  • Locomotion : fauteuil roulant
  • Activité professionnelle : retraitée – ancienne assistante dentaire
  • Apports hydriques estimés à 1L300
  • Tabagisme : occasionnel sevré

Histoire clinique :

Symptomatologie urinaire

  • Incontinence urinaire permanente
  • Port de protection = change complet, changés plusieurs fois /jour
  • Besoin non perçu, dysurie

Pas de symptomatologie anorectale : transit irrégulier, incontinence fécale

Impact qualité de vie : 6 /10. Désir de prise en charge : oui

Examens cliniques :

  • Examen neuro périnéal : Atrophie vaginale. Réflexes périnéaux : clitorido-anal absent, nociceptif +, étirement absent, toux +. Le testing est coté à 0/5.
  • ECBU stérile
  • Echographie abdominale et rénale : Echographie rénale sans anomalie. 2 kystes simples polaires supérieurs du rein gauche de 20 et 27 mm.

Conclusion : Incontinence urinaire sur hypoesthésie détrusorienne et insuffisance sphinctérienne. Dysurie et RPM significatif = rétention urinaire.

Propositions de prise en charge thérapeutique :

  • Traitement de la dermatite associée à l’incontinence : sondage intermittent au minimum 3 fois/24H avec présentation régulière aux toilettes toutes les 3 heures voire 5 fois/24H ou pose de sonde urinaire à demeure pour le temps de traitement la DAI ;
  • Mobilisation de la patiente tous les jours : mise au fauteuil et kinésithérapie pour rééducation ;
  • Traitement de la mycose de l'aine et des plis (localement par Econazole 1% poudre, Fluconazole 50 mg/jour per os pendant au moins10 jours) ;
  • Augmenter la fréquence des changes avec modification de la forme de protections afin d’optimiser la capacité d’absorption et de maintenir le pH, protections pour le jour, pour la nuit, pour l’ambulatoire etc…plus performantes.
  • Toilette avec eau et savon si selles (préférer des savons dont le pH est proche de celui de la peau : 5.4 à 5.9 assuré par l’équilibre de la flore commensale), seulement avec de l’eau si uniquement urines, sécher en tamponnant sans frotter, utilisation de « lingettes » (ex : TENA Wet Wipe)
  • Opter pour une barrière cutanée de « substitution » : plusieurs options possibles :
    • Pâtes « à l’eau » (oxyde de zinc) anciennement utilisées mais opaques, nettoyage difficile
    • Crèmes en tube contre la macération provoquée par l’incontinence (ex : Cutimed® PROTECT crème (BSN), Cavilon® (3M), Secura® (Smith & Nephew)
  • Traitement de l’atrophie vulvo-vaginale par Colpotrophine crème 3 fois/semaine
  • Arrêt Lasilix (absence de signes d’insuffisance cardiaque)
  • Renforcer le traitement de la constipation par des suppositoires d’Eductyl si l’évacuation distale des selles est difficile.

Pour en savoir plus avec TENA

Dr Lamia Fournis Consultation d'urodynamique Unité de Gériatrie Aiguë Hôpital Antoine-Béclère, Clamart (AP-HP) Juin 22, 2018Rédaction Santé log


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