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Les antidépresseurs

Publié le 12 février 2020 par Anne-Sophie Delepoulle @sosphamanet

Le traitement par antidépresseur est indiqué en cas d’épisodes dépressifs caractérisés d’intensité modérée ou sévère. Il repose sur l’administration d’une chimiothérapie antidépressive et la mise en œuvre d’une psychothérapie.

La chimiothérapie antidépressive est représentée par 4 grandes classes d’antidépresseurs

Recommandations générales

Comment se déroule un traitement antidépreseur? SelectAfficher

Le traitement d’un épisode dépressif majeur se déroule en trois temps:

Traitement initial de la phase aiguë

Les antidépresseurs

Le risque de passage à l’acte suicidaire en début de traitement impose une étroite surveillance clinique. C’est pourquoi un traitement anxiolytique et/ou hypnotique est parfois nécessaire de façon temporaire.

Le traitement initial dure 3 semaines, ce qui correspond au délai d’action de l’antidépresseur.

L’amélioration est tout d’abord ressentie au niveau du ralentissement moteur, de la qualité du sommeil, de l’anxiété.

En cas d’absence d’amélioration au bout de 2 à 4 semaines, il est inutile de poursuivre avec le même traitement (changer de molécule)

Consolidation

La phase de consolidation : dure 3 à 4 mois, et durant laquelle, le traitement antidépresseur est poursuivi à la même dose.

Phase de maintenance

Son indication dépend de la persistance des symptômes résiduels ou de la présence d’antécédents dépressifs ou de traits particuliers de la personnalité augmentant le risque de récidives. Elle peut être de longue durée.

Arrêt

L’arrêt du traitement antidépresseur se fait par diminution progressive de la posologie sur une période de 6 mois, en surveillant attentivement la réapparition éventuelle de symptômes dépressifs. Il n’existe pas de dépendance aux antidépresseurs. En revanche, un arrêt trop brutal ou prématuré peut conduire à un syndrome de sevrage ou à une rechute.

Le syndrome de sevrage se manifeste par de l’anxiété, irritabilité, cauchemars, troubles du sommeil, syndrome pseudo-grippal, sensations vertigineuses et troubles de l’équilibre. Il dure au maximum 7 jours

Conseils en cas de traitement antidépresseur SelectAfficher

Les antidépresseursIl est très important de bien suivre votre traitement (prise régulière et à heure fixe).

L’efficacité de ces traitements est maximale après plusieurs jours de traitement, voire plusieurs semaines.

Ne pas l’interrompre sans l’avis de votre médecin (risque de rechutes, ou risque d’aggraver les symptômes), même si vous vous sentez mieux!

Mécanisme d'action commun de tous les antidépresseurs SelectAfficher

Les antidépresseurs rétablissent les taux des neurotransmetteurs, sérotonine, noradrénaline et dopamine, qui seraient trop bas dans la dépression

  • Le déficit en noradrénaline expliquerait les signes végétatifs (insomnie, douleur…) et l’inhibition  psychomotrice.
  • Le déficit en en sérotonine est responsable des phénomènes d’anxiété et des troubles de l’humeur
  • Le déficit en dopamine serait relié à un déficit du plaisir (anhédonie).

Syndrome sérotoninergique SelectAfficher

Le syndrome sérotoninergique est dû à un excès de sérotonine suite à un traitement antidépresseur.

Il regroupe des manifestations neurovégétatives (hyperthermie, sueurs, tachycardie, augmentation de la pression artérielle systolique, frissons), digestifs (diarrhée) et neuropsychiques (tremblement, troubles de la conscience, agitation, myoclonies, hyperréflexie, incoordination motrice).

Les complications peuvent être sévères avec convulsion, coma, choc et coagulation intra vasculaire disséminée.

IMAO A

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Les IMAO A sont des inhibiteurs de la monoamine oxydase de type A (moclobémide: moclamine®)

Cette classe de médicaments agit en inhibant la MAO A (enzyme de dégradation des neurotransmetteurs: sérotonine, noradrénaline, dopamine). Ils augmentent ainsi la concentration de ces neurotransmetteurs. Ils ont une efficacité comparable à celle des antidépresseurs imipraminiques.

Ils ont un effet psychotonique sans effet sédatif ni anxiolytique. Les IMAO sélectifs sont plus maniables et mieux tolérés que les IMAO non sélectifs

Deux classes d'IMAO SelectAfficher

Les IMAO non sélectifs

Les IMAO non sélectifs (Iproniazide= Marsilid®) inhibent en plus la monoamine oxydase de type B (métabolisant surtout la dopamine).

Les effets indésirables de cette famille sont liés à l’accumulation des monoamines : sérotonine, noradrénaline et dopamine (risque de syndrome sérotoninergique). Avec les IMAO non sélectifs qui inhibent aussi le métabolisme de la tyramine et du tryptophane, une crise hypertensive d’évolution parfois fatale peut être induite par l’ingestion d’aliments riches en tyramine (fromages fermentés, abats, bananes, chocolat, bière, aliments fumés) ou une piqûre d’abeille. Les prodromes de la crise (rhinorrhée, céphalées, sueurs, vomissements) doivent être connus en cas de traitement et consulter dès leur apparition).

Attention à l’automédication , ne pas consommer de café ainsi que toute substance contenant de la caféine et indiquer à chaque consultation avec un nouveau médecin que vous prenez ces médicaments.

Son intérêt thérapeutique le réserve dans des situations particulières, souvent gérée par un psychiatre, et rend sa prescription exceptionnelle.

Les IMAOA sélectifs

Les IMAOA sélectifs inhibent uniquement la monoamine oxydase de type A (métabolisant surtout la sérotonine et la noradrénaline). Ils sont également psychostimulants. Son action sélective sur la MAO-A est réversible et s’épuise en quelques heures, ce qui améliore sa tolérance.

Contre-indications SelectAfficher

Allaitement. Les triptans (traitement de la migraine), métabolisés aussi par la monoamine oxydase, sont contre-indiqués avec les IMAO ainsi que les associations avec le dextrométhorphane, le tramadol, le bupropion (Zyban®).

Pour l’Iproniazide: caféine, cyclamates, aliments riches en tyramine et en tryptophane.

Interactions médicamenteuses SelectAfficher

Ne pas associer avec des médicaments exposant au syndrome sérotoninergique ou à des crises hypertensives (autres antidépresseurs, sympathomimétiques, dopaminergiques).

Pour assurer un relais, exemple passage d’un IRS à un IMAO, un délai de au moins une semaine (voire plus selon la demi-vie du médicament) ou de 15 jours dans le sens inverse

Antidépresseurs tricycliques imipraminiques

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Les antidépresseurs tricycliques imipraminiques (clomipramine, amitryptiline, trimipramine, tianeptine) inhibent la recapture des neurotransmetteurs (noradrénaline et sérotonine) au niveau post synaptique, augmentant ainsi leur concentration.

Les effets antidépresseurs sont accompagnés d’effets variés (effets anxiolytiques et sédatifs) plus ou moins marqués selon la substance.

La levée de l’inhibition est plus rapide que l’amélioration de l’humeur, ce qui majore le risque suicidaire et nécessite une thérapeutique associée avec des benzodiazépines ou des neuroleptiques en début de traitement.

Effets indésirables SelectAfficher

Les antidépresseurs tricycliques entraînent fréquemment des effets anticholinergiques avec tremblements, avec une sécheresse buccale (soulagée par des pastilles ou des gommes sans sucre), une constipation, qui peut nécessiter un régime riche en fibres.

Les produits sédatifs comme l’amitryptiline seront pris au coucher.

Risque à doses élevées d’arythmies (torsades de pointe) et de diminution de la contractilité cardiaque avec risque de mort subite.

Contre-indications absolues SelectAfficher

Infarctus du myocarde, glaucome par fermeture de l’angle et association aux IMAO non sélectifs, ainsi qu’au sultopride (neuroleptique de la famille des benzamides réservé à usage hospitalier).

Leurs contre-indications nécessitent un bilan pré thérapeutique (recherche de glaucome à angle fermé, hypertrophie de la prostate, insuffisance cardiaque).

Antidépresseurs de seconde et de troisième génération IRS, IRS-Na

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ISRS:  fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine, sertraline, citalopram, escitalopram, dapoxétine)
IRS-Na : venlafaxine, milnacipran, duloxétine)

Ces molécules sont des agents sérotoninergiques, en particulier inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine (ISRS) et/ou de la noradrénaline (IRSNa) = antidépresseurs d’action duale (bi-aminergiques).

Cette famille d’antidépresseurs, beaucoup plus maniable, doit être prescrite en première intention.

L’escitalopram (Séroplex®) est une IRS plus puissant que son énantiomère: le citalopram (Séropram®)

Conseils de prise SelectAfficher

Les antidépresseurs

En cas d’oubli d’un comprimé, ne pas doubler la dose, sauter la prise si le délai est supérieur à 12 heures et prendre la suivant à l’heure habituelle

Les ISRS : la prise de fluoxétine, de la paroxétine ou de la fluvoxamine est en général matinale, pour éviter le risque d’insomnie, et au cours d’un repas, pour éviter les nausées ;

la sertraline (ainsi que le citalopram), plus sédative est en général administrée le soir, mais ne nécessite pas d’être prise au cours d’un repas.

La fluvoxamine ne doit pas être associée à la doxulétine en raison de la compétition de leur élimination au niveau des CYP1A2.

Conseils SelectAfficher

Une vigilance s’impose cependant en début de traitement en ce qui concerne le risque suicidaire. Le traitement antidépresseur ne sera efficace qu’au bout de 2 à 4 semaines. Il devra être poursuivi durant plusieurs mois, même après avoir ressenti une amélioration.

Les IRS-Na sont réservés à l’adulte de plus de 18 ans. Leur profil d’activité est supérieur aux ISRS.

Les posologies doivent être adaptées en fonction de l’élimination rénale (posologies diminuées chez l’adulte de plus de 65 ans).

Effets indésirables SelectAfficher

Les effets indésirables sont homogènes , surviennent en début de traitement et tendent à disparaître au bout de quelques semaines.

On retrouve des troubles digestifs (nausées, diarrhées), troubles neuropsychiques (troubles du sommeil, anxiété, tremblements, céphalées, sueurs, frissons, vertiges et risques de vision floue sous Cymbalta®). Retard de croissance et de maturité sexuelle chez les enfants.

Aux effets indésirables des ISRS s’ajoutent des effets indésirables cardiovasculaires à forte dose (augmentation de la pression artérielle, tachycardie, trouble du rythme. Les IRS-Na sont susceptibles de provoquer des crises hypertensives lorsqu’ils sont associés avec des sympathomimétiques (adrénaline, noradrénaline, dopamine). Un intervalle de 15 jours devra être respecté entre un IMAO et un IRS-Na.

Les surdosages peuvent avoir des conséquences cliniques graves; il existe un risque de syndrome sérotoninergique.

Interactions médicamenteuses SelectAfficher

Les IRS abaissent le seuil épileptogène. Une surveillance est nécessaire chez les patients épileptiques. Les associations sont déconseillées avec les médicaments exposant aux mêmes risques, tels les autres antidépresseurs, les médicaments dépresseurs du SNC.

Contre-indications SelectAfficher

pour la Duloxétine: HTA non équilibrée;

Grossesse et allaitement

Les antidépresseurs

En général les antidépresseurs de cette classe sont contre indiqués en cas de grossesse et d’allaitement

La Paroxétine est à éviter autant que possible au cours du premier trimestre de la grossesse.

Attention, la prise de Fluoxétine au début d’une grossesse quadruple le risque d’anomalies cardiaques chez le fœtus. Il est doublé sous Paroxétine

Le Milnacipran est contre indiqué en cas d’allaitement.

Autres antidépresseurs

Antagonistes adrénergiques présynaptiques SelectAfficher

Viloxacine, miansérine (Athymil®), mirtazapine (Norset®)

Ils sont antagonistes des récepteurs pré-synaptique inhibiteur noradrénergique, permettant de lever le frein de la neurotransmission sérotoninergique.

la miansérine et la mirtazapine seraient particulièrement sédatives. Elles ont peu d’effets atropiniques. Ces molécules sont appréciées pour leur action anxiolytique. Ces médicaments sont à prendre de préférence le soir en raison de leurs effets sédatifs.

Leur tolérance est satisfaisante bien que de très rares atteintes hématologiques réversibles ainsi que l’augmentation des enzymes hépatiques ont été signalées. Elles peuvent également induire une prise de poids.

Modulateur glutamatergique SelectAfficher

Tianeptine (Stablon®)

La tianeptine est un promoteur sélectif de la re-capture de la sérotonine.

Elle aurait une position médiane sur les troubles de l’humeur entre les antidépresseurs sédatifs et les antidépresseurs stimulants, et serait dépourvue d’effet sur le sommeil et la vigilance, sur le système cardiovasculaire et le système cholinergique.

Effets indésirables: cette molécule peut provoquer une pharmacodépendance, surtout chez les patients ayant des antécédents de conduites addictives

Antidépresseurs mélatoninergiques SelectAfficher

Les antidépresseurs

L’agomélatine agit comme agoniste mélatoninergique MT1 et MT2 et antagoniste des récepteurs 5-HT2c. Ces 3 récepteurs sont présents en forte densité dans le noyau suprachiasmatique et participent à la régulation de l’horloge interne en agissant de manière synergique au niveau synaptique et au niveau intracellulaire.

Agomélatine Valdoxan®

Classe thérapeutique d’antidépresseurs n’interagissant pas avec la recapture des monoamines (sérotonine, noradrénaline), mais agissant sur la resynchronisation de l’horloge interne, souvent perturbée chez de nombreux déprimés.

L’action sur le sommeil intervient après 2 à 3 jours de traitement avec une diminution de la sensation de fatigue au réveil. Cette molécule présente un effet durable à 6 mois et une prévention des rechutes. Elle présente aussi un effet anxiolytique puissant

Effets indésirables

Les effets indésirables paraissent réduits: nausées, troubles du transit, vertiges, céphalées, somnolence. Ce médicament n’induit pas d’effets sédatifs ni gastro-intestinaux, ni cardiovasculaires. Il n’a pas d’influence sur le poids ou sur la libido.

Précautions d’emploi

un contrôle de la fonction hépatique doit être réalisé chez tous les patients à l’instauration du traitement, puis à 6, 12 et 24 semaines, et par la suite si cela s’avère nécessaire

Posologie

l’horloge interne se resynchronisant au coucher, la prise de Valdoxan® doit se faire au coucher à raison d’un comprimé à 25 mg. En cas de non amélioration après deux semaines de traitement, la posologie peut être augmentée à 50 mg/jour (2 comprimés de 25 mg en une seule prise le soir). Continuer le traitement à dose efficace pendant 6 mois. L’arrêt du traitement par agomélatine ne provoque aucun syndrome de sevrage et ne nécessite pas de baisse progressive de la posologie.

Cas particuliers

Chez les sujets âgés SelectAfficher

les ISRS et IRS-Na sont utilisés en première intention à faible doses et la posologie est augmentée progressivement. Ils sont associés au début à une benzodiazépine pour une durée limitée. Les imipraminiques sont à éviter

En cas de grossesse SelectAfficher

Les antidépresseurs

En cas de grossesse chez la femme déprimée déjà sous traitement, il est important de réévaluer son traitement antidépresseur par le médecin ou le spécialiste. N’arrêtez pas brutalement votre traitement sans avis médical car une dépression mal soignée peut compromettre la grossesse ou l’avenir du fœtus.

En cas de déprime légère apparaissant au cours d’une grossesse, il est préférable d’utiliser un traitement non médicamenteux de la dépression car les connaissances des effets des antidépresseurs sur le fœtus sont limitées.

Toutefois, si un traitement médicamenteux s’avère nécessaire:

  • un ISRS comme la fluoxétine, la sertraline, le citalopram ou l’escitalopram peuvent être prescrits
  • La paroxétine ne doit être utilisée qu’après le premier trimestre
    Parmi les antidépresseurs tricycliques, il faut préférer la clomipramine, l’amitriptyline ou l’imipramine
  • Parmi les ISRSNA, on peut utiliser la venlafaxine quel que soit le terme de la grossesse

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Anne-Sophie DELEPOULLE (Dr en Pharmacie), www.sospharma.net, ma pharmacie en ligne

Dernière modification le: Fév 12, 2020 @ 11 h 24 min


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