FIBRILLATION AURICULAIRE : La documenter à l’ECG avant toute prescription d’anticoagulants

L’anticoagulation orale n’est pas efficace chez les patients présentant des épisodes auriculaires à fréquence élevée, conclut cet essai clinique publié dans le New England Journal of Medicine (NEJM). De nouvelles données présentées également lors du Congrès 2023 de la Société européenne de cardiologie qui alertent sur l’utilisation de ces médicaments chez les patients subissant des épisodes auriculaires à fréquence élevée (AHRE : atrial high rate episodes) mais sans fibrillation auriculaire (FA) diagnostiquée par électrocardiogramme (ECG).

Les AHRE sont des arythmies auriculaires courtes et rares qui ressemblent à une fibrillation auriculaire détectée par des stimulateurs cardiaques. Les AHRE sont retrouvées chez 10 à 30 % des patients porteurs de dispositifs implantés.  Bien que les AHRE soient associées à un risque accru d’AVC, ce risque reste inférieur à celui des patients souffrant de FA.

Les lignes directrices de l’ESC recommandent une anticoagulation orale pour prévenir les AVC chez les patients avec FA et risque accru d’AVC mais proposent des décisions individualisées chez les patients atteints d’AHRE et sans FA documentée par l’ECG.

Les anticoagulants provoquent des saignements et ne permettent pas de prévenir les accidents vasculaires cérébraux (AVC) chez les patients présentant des AHRE, sans FA diagnostiquée par ECG.  

En d’autres termes, chez ce groupe de patients les anticoagulants ne sont pas efficaces.

L’essai clinique NOAH-AFNET 6 est le premier à étudier l’efficacité et l’innocuité de l’anticoagulation orale chez les patients atteints d’AHRE, mais sans FA documentée par l’ECG. L’essai randomisé, multisites, en double aveugle et à double placebo a comparé l’anticoagulant edoxaban vs placebo chez des patients. Agés de 65 ans et plus, avec AHRE ≥ 6 minutes, détectés par des dispositifs implantables et avec au moins un facteur de risque d’AVC supplémentaire (insuffisance cardiaque, hypertension, diabète, antécédent d’AVC ou d’AIT, maladie vasculaire ou âge ≥ 75 ans). Le critère principal en termes d’efficacité était un score composite d’AVC, d’embolie systémique ou de décès cardiovasculaire. Le critère principal en termes de sécurité était un score composite d’hémorragies majeures et de décès toutes causes confondues. Tous les patients ont été suivis jusqu’à la fin de l’essai. La population principale analysée était composée de 2.536 patients ayant reçu au moins une dose du médicament. L’essai a été arrêté prématurément en raison de problèmes de sécurité et d’efficacité :

• le critère principal d’évaluation de l’efficacité est retrouvé chez 83 patients du groupe anticoagulant (3,2 %/an) et chez 101 patients du groupe sans anticoagulation (4,0 %/an) ;
• le taux d’AVC est fable dans les 2 groupes (sans anticoagulation 1,1 %/an, avec anticoagulation 0,9 %/an) ;
• le critère principal en matière de sécurité est retrouvé chez 149 patients du groupe anticoagulant (5,9 %/an) et chez 114 patients du groupe sans anticoagulation (4,5 %/an) ;
• la différence dans les résultats en matière de sécurité s’explique par une augmentation attendue des saignements majeurs chez les patients recevant une anticoagulation.

Cette analyse des données de l’essai NOAH-AFNET 6 confirme que l’anticoagulation orale chez les patients atteints d’AHRE augmente les saignements sans réduire le risque d’événement et de décès cardiovasculaire. L’augmentation des saignements sous traitement anticoagulant était attendue. Le faible taux d’AVC avec et sans anticoagulation était inattendu.

« Ces résultats appellent clairement à exiger une documentation ECG de la FA avant le début de l’anticoagulation orale », concluent les chercheurs.

Source: New England Journal of Medicine (NEJM) 25 Aug, 2023 DOI:10.1056/NEJMoa2303062 Anticoagulation with edoxaban in patients with atrial high rate episodes

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Équipe de rédaction SantélogSep 1, 2023Équipe de rédaction Santélog