Les Probiotiques

Les probiotiques sont des micro-organismes utiles qui colonisent la flore intestinale et vaginale. Leur présence permet notamment de contrer la prolifération des micro-organismes nuisibles qui peuvent, par exemple, provoquer des diarrhées infectieuses ou des vaginites. Les probiotiques contribuent également à la digestion des aliments. Plus particulièrement, il est établi que les produits laitiers fermentés comme le yogourt facilitent la digestion du lactose, notamment chez les personnes qui y sont intolérantes. Les suppléments de certains probiotiques, les lactobacilles notamment, ont aussi cet effet, mais à un degré moindre.

Dans un organisme sain, le tube digestif est colonisé par environ 100 000 milliards de bactéries appartenant à 400 espèces différentes. De 30 à 40 espèces de ces bactéries représentent 99 % de la flore qui forme un écosystème stable essentiel au maintien d'une bonne santé. Une infection, une maladie ou une déficience du système immunitaire peuvent déséquilibrer cet écosystème, mais c'est probablement la prise d'antibiotiques qui constitue l'agression la plus virulente. La diarrhée est généralement le premier symptôme d'un déséquilibre de la flore intestinale.

Les probiotiques agissent par trois principaux mécanismes. Le premier consiste à moduler l'activité du système immunitaire intestinal. Ils améliorent l'immunité lorsqu'elle est faible, par exemple au moment du développement du système immunitaire chez l'enfant ou de son vieillissement chez les personnes âgées. Ils diminuent également la suractivation du système immunitaire, notamment dans les cas d'allergies ou de maladies inflammatoires de l'intestin. En second lieu, les probiotiques augmentent la fonction de barrière de la muqueuse intestinale, par exemple en accentuant la production de mucus ou des anticorps de type IgA. Finalement, les probiotiques ont des effets antimicrobiens directs, principalement en inhibant l'invasion des bactéries pathogènes et leur adhésion aux parois intestinales.

Les bactéries lactiques comptent parmi les principaux probiotiques. Leur nom générique vient du fait qu'elles ont la propriété de produire de l'acide lactique. Elles comprennent, notamment, les lactobacilles (bactéries du genre Lactobacillus), les bifidobactéries (bactéries du genre Bifidus) et des streptocoques (bactéries du genre Streptococcus). Ce sont des bactéries de ce type qui servent généralement à la production du yogourt (Lactobacillus bulgaricus, Streptococcus thermophilus), de la choucroute, des légumes lactofermentés et du salami (Lactobacillus plantarum, extrait du levain à pain classique).

La levure de bière active (ou « vivante ») est également un probiotique. Elle est constituée d'une colonie de champignons microscopiques, généralement de l'espèce Saccharomyces cerevisiae de la souche boulardii, communément appelée levure boulardii. Ces micro-organismes, qui ne sont pas pathogènes, digèrent le sucre et l'amidon des céréales, créant un milieu riche en protéines et en vitamines, principalement en vitamines du groupe B (il s'agit de l'une des plus importantes sources naturelles de thiamine, une vitamine du groupe B qui est essentielle au métabolisme des hydrates de carbone et des gras). Le milieu créé par la levure est séché à froid et réduit en poudre, laquelle est vendue en vrac ou en sachets, ou sous forme de capsules ou de comprimés. Tous les essais cliniques ayant porté sur la diarrhée ont été menés avec la souche de levure de bière Saccharomyces cerevisiae Hansen CBS 5926, appelée Saccharomyces boulardii ou levure boulardii dans le commerce. Dans le passé, on a cru qu'il s'agissait d'une autre espèce à laquelle on avait donné le nom de Saccharomyces boulardii, mais aujourd'hui, la plupart des experts s'entendent pour dire qu'il s'agit simplement de l'une des souches de S. cerevisiae.

Note. Il ne faut pas confondre la levure de bière boulardii séchée à froid qui est « vivante » et la levure de bière ordinaire rendue inactive par un séchage à haute température. Pour en savoir plus, consulter notre fiche sur la levure de bière.

Historique

Dans le Caucase, en Europe de l'Est, en Russie et au Moyen-Orient, où l'on consomme des produits laitiers fermentés depuis des centaines d'années, on a toujours considéré que ces aliments étaient source de santé et de longévité.

Vers la fin du XIX^e siècle, des microbiologistes se sont rendus compte que la composition de la flore intestinale des personnes en bonne santé différait de celles des personnes malades. C'est le lauréat d'un prix Nobel, Elie Metchnikoff qui, au début du XX^e siècle, a découvert qu'on pouvait contrecarrer les effets des bactéries pathogènes en consommant des bactéries lactiques. Sur la foi de ces études, la consommation de produits laitiers fermentés augmenta sensiblement en Europe et en Amérique du Nord jusqu'aux années 1920, pour ensuite diminuer. Cependant, au début des années 1960, les chercheurs s'intéresseront de nouveau à la flore intestinale et étudieront de façon approfondie les effets des bactéries intestinales sur des animaux dont on avait détruit la flore.

La consommation de produits laitiers fermentés est très répandue à travers le monde, mais les quantités absorbées varient beaucoup. Par exemple, les Nord-Américains avalent en moyenne environ quatre kilos de yogourt par an, tandis que les Français en ingurgitent 33 kilos!

Au début des années 1920, en Indochine, un microbiologiste français du nom de Henri Boulard a isolé une nouvelle souche de levure à laquelle il a donné son nom, Saccharomyces boulardii. Son usage est beaucoup plus répandu en Europe qu'en Amérique du Nord.

De nos jours, les probiotiques font l'objet de recherches intensives et on trouve de plus en plus, dans le commerce, des préparations renfermant divers micro-organismes bénéfiques. On ajoute parfois à ces produits des fibres destinées à favoriser la production de micro-organismes (des fructo-oligosaccharides, par exemple, comme l'inuline, extraite de la racine de chicorée). On donne à de telles fibres le nom de prébiotiques parce qu'elles favorisent la multiplication des colonies de probiotiques. On appelle « symbiotiques » les produits qui renferment à la fois des probiotiques et des prébiotiques.

Sources alimentaires

Tous les produits laitiers fermentés renferment des bactéries lactiques, de même que le miso, le tempeh et les légumes lactofermentés comme la choucroute.

Dans plusieurs des études mentionnées dans cette fiche, les chercheurs ont employé des probiotiques ou des mélanges de probiotiques spécifiques qui ne sont pas toujours offerts dans le commerce ou, du moins, pas toujours dans les concentrations utilisées.

 Traiter et prévenir la diarrhée infectieuse (en complément à la réhydratation). Deux revues systématiques et deux méta-analyses d’essais cliniques ont été publiées entre 2001 et 2004. Leurs résultats démontrent que diverses souches de lactobacilles, notamment Lactobacillus GG (Lactobacillus rhamnosus ou Lactobacillus casei de la sous-espèce rhamnosus), peuvent réduire les risques de contracter une diarrhée infectieuse (rotavirus, E. coli, tourista), tant chez les enfants que les adultes. En outre, les lactobacilles peuvent aussi réduire la diarrhée lorsqu’elle se déclare. Dans certains cas, on combine Saccharomyces boulardii aux antibiotiques classiques, notamment chez les nourrissons.

Bien que la dernière revue systématique répertoriant 23 études (1 917 participants) confirme l’efficacité des probiotiques en lien avec les diarrhées infectieuses, les auteurs notent une grande diversité dans les études (protocoles, patients, traitements, etc.). Ceci rend impossible, pour l’instant, l’établissement de directives d’utilisation précises (quels patients dans quelles situations devraient prendre quels probiotiques). Néanmoins, leur grande innocuité rend l’usage des probiotiques généralement sécuritaire.

 Prévenir la récurrence des infections à Clostridium difficile. Les résultats de deux essais cliniques indiquent qu’un traitement à Saccharomyces boulardii (1 g par jour durant quatre semaines), en plus du traitement classique aux antibiotiques, peut diminuer le risque de récidive chez les personnes souffrant de cette infection gastro-intestinale fortement récurrente. Les résultats d’un essai mené en 2004 auprès de 138 sujets indiquent qu’un mélange de lactobacilles et de bifidobactéries, en conjonction avec un traitement aux antibiotiques, a eu des effets similaires.

Une récente revue systématique conclut que les probiotiques sont surtout efficaces dans les cas les plus graves d’infection. Encore une fois, la diversité des études rend impossible l’établissement de règles d’utilisation.

Au cours d’un essai à double insu mené dans un hôpital montréalais, 89 sujets ont pris soit une préparation contenant deux souches de lactobacilles (Bio-K+ CL1285®, 50 milliards de bactéries), soit un placebo. Le probiotique a mieux fait que le placebo au chapitre de la prévention de l’infection par la bactérie C. difficile, mais ce résultat n’était pas statistiquement significatif.

 Prévenir la diarrhée causée par un traitement aux antibiotiques. Environ 20 % des patients qui prennent des antibiotiques subissent une diarrhée. Les auteurs de trois méta-analyses et d’une revue systématique ont conclu que les lactobacilles et la levure boulardii peuvent réduire le risque de contracter une diarrhée à l’occasion d’un tel traitement. Là encore, le fait que les types d’antibiotiques et de probiotiques utilisés, les dosages et les durées de traitement varient beaucoup d’une étude à l’autre rend les conclusions de ces méta-analyses difficiles à appliquer pour les cliniciens. De plus, certaines données négatives ont été obtenues avec des lactobacilles ou des levures.

Au cours d’un essai à double insu avec placebo publié en 2003 et portant sur 98 enfants, on a utilisé avec succès un symbiotique pour prévenir la diarrhée associée aux antibiotiques et en réduire la durée. Un symbiotique est un mélange de prébiotiques (fructo-oligosaccharides dans ce cas) et de probiotiques. Une étude à double insu avec placebo menée dans un hôpital montréalais a également donné des résultats concluants. Les patients ont pris soit une préparation contenant deux souches de lactobacilles (Bio-K+ CL1285®, 50 milliards de bactéries), soit un placebo.

 Prévenir les rechutes de colite ulcéreuse. Cette maladie pourrait être associée à la colonisation du côlon par une souche toxique d’Escherichia coli (E. coli). Des chercheurs ont donc pensé contrer cette colonisation en favorisant l’établissement dans le côlon de micro-organismes E. coli non toxiques. Trois essais comparatifs à double insu ont porté sur un total de 563 sujets : une préparation de probiotiques à base d’une souche non toxique d’E. coli a été aussi efficace que la mésalazine, un anti-inflammatoire classique, pour réduire les risques de rechute chez les patients en rémission de colite ulcéreuse. D’autres essais effectués avec différentes préparations vont dans le même sens. Un lait fermenté enrichi en bifidobactéries a été administré durant un an, en plus du traitement classique : il révélé plus efficace qu’un placebo pour prolonger la période de rémission des patients atteints. Récemment, l’usage d’un symbiotique (une combinaison de prébiotiques et de probiotiques) s’est montré efficace lors d’un essai à double insu pour traiter les patients souffrant de colite ulcéreuse active.
 Soulager les symptômes du syndrome de l’intestin irritable. L’effet des probiotiques sur les symptômes du syndrome de l’intestin irritable a fait l’objet d’une vingtaine d’études, particulièrement depuis le début des années 2000. La plupart ont donné des résultats positifs, mais les symptômes mesurés, les souches utilisées (et leur nombre), leur dosage, la durée du traitement et le type de patients ont beaucoup varié. Ces nombreuses différences ne permettent pas de déterminer un protocole de traitement précis. Différentes souches de type lactobacillus et bifidobacterium, seules ou en association avec d’autres, ont donné des résultats positifs.
 Prévenir la récidive en cas de pouchite. La pouchite, une inflammation récidivante de la poche iléale, est une conséquence fréquente du traitement chirurgical (coloproctectomie) de la colite ulcéreuse. Les résultats de plusieurs essais cliniques avec placebo menés sur des sujets souffrant de pouchite récidivante indiquent qu’une préparation spécifique (VSL#3®) composée de quatre souches de lactobacilles, de trois souches de bifidobactéries et d’une souche de streptocoques permet de prévenir les rechutes. Par contre, les traitements au Lactobacillus GG et au lait fermenté (Cultura®) ont eu moins de succès.
 Prévenir les infections gastro-intestinales nosocomiales ou associées à un traitement médical. Les résultats d’un essai à double insu avec placebo mené auprès de 81 enfants âgés d’un mois à un an et demi, et hospitalisés pour diverses raisons, ont indiqué que Lactobacillus GG avait pour effet d’atténuer de façon significative le risque de contracter une infection gastro-intestinale nosocomiale (infection contractée spécifiquement à l’hôpital). Une étude pilote récente confirme l’innocuité de la souche L. casei chez les enfants dans le contexte des soins intensifs. Notez que les auteurs d’une récente synthèse concluent que les effets bénéfiques des probiotiques chez les enfants :
1) sont modérés
2) dépendent de la souche utilisée
3) dépendent de la dose utilisée
4) sont significatifs dans le cas d’infections virales (notamment rotavirus), mais quasi-inexistantes dans le cas d’infections bactériennes invasives
5) plus évidents si les probiotiques sont donnés au début de la maladie.

Dans un essai mené auprès de 128 patients sous intubation, on a pu démontrer qu’un traitement à la levure boulardii (2 000 mg par jour) contribuait à diminuer les risques de diarrhée associés à cette procédure médicale. Notez que la Commission E allemande a approuvé l’usage de la levure boulardii pour prévenir les infections gastro-intestinales causées par l’intubation.

 Prévenir la diarrhée causée par une radiothérapie de l’abdomen ou de la région pelvienne. Au cours d’une étude préliminaire publiée en 1988, un lait fermenté contenant des lactobacilles avait contribué à la prévention de la diarrhée. En 2001, une préparation de Lactobacillus rhamnosus (Antibiophilus^®) administrée à 206 sujets avait aussi donné des résultats positifs. Un essai plus récent, mené sur 190 patients, dont la moitié recevaient une formulation concentrée d’un mélange de bactéries actives séchées à froid (VSL#3®), a démontré que ce traitement était efficace pour diminuer la toxicité gastro-entérique de la radiothérapie pelvienne et pour prévenir la diarrhée.
 Prévenir l’eczéma atopique chez les enfants à risque. Au cours d’un essai à double insu avec placebo, on a sélectionné 132 femmes enceintes ayant des antécédents familiaux (ou un conjoint atteint) d’eczéma atopique, de rhinite allergique ou d’asthme. Ces mères ont pris soit un placebo, soit une formule à base de Lactobacillus GG durant leur grossesse, ainsi que leurs bébés durant les premiers six mois de leur vie. À l’âge de deux ans, l’incidence d’eczéma atopique était deux fois moins élevée chez les bébés traités aux lactobacilles que chez ceux du groupe placebo. De plus, à l’âge de quatre ans, les enfants du groupe traité bénéficiaient toujours de la même protection par rapport à ceux du groupe placebo.
 Stimuler le système immunitaire. Il semble que certains probiotiques puissent aider le système immunitaire des enfants à se développer et celui des personnes âgées à mieux fonctionner. Les résultats de plusieurs essais cliniques indiquent que les bactéries lactiques stimulent la production de divers anticorps dans l’organisme humain. Dans un essai à double insu avec placebo mené auprès de 571 enfants âgés d’un an à six ans, on a observé qu’un supplément de Lactobacillus GG procurait une protection légère, mais statistiquement significative contre les infections du système respiratoire.

Au cours d’un essai clinique à double insu, on a donné à 118 nourrissons un mélange de bactéries (Bifidobacterium lactis et Streptococcus thermophilus) ou un placebo durant quatre à sept mois. Les bébés traités aux probiotiques ont eu besoin de moins de traitements aux antibiotiques que ceux du groupe placebo.

Au cours d’un essai clinique à double insu avec placebo mené auprès de 80 sujets souffrant de rhinite allergique récurrente, on a observé que la consommation durant un mois d’un lait fermenté renfermant des lactobacilles (Lactobacillus paracasei) permettait d’améliorer significativement la qualité de vie des sujets traités.

 Infections à Helicobacter pylori. L'infection à H. pylori est très répandue et provoque principalement des gastrites. Elle est aussi reliée à la plupart des ulcères gastroduodénaux. Une synthèse parue en 2003 a passé en revue 13 essais cliniques au cours desquels des probiotiques avaient été utilisés (principalement des lactobacilles de différents type) pour traiter cette infection. Dans six de ces études (180 sujets) on a utilisé seulement les probiotiques : cinq d’entre elles ont donné des résultats encourageants. Aux cours des sept autres essais (682 sujets), on a jumelé les probiotiques au traitement classique (antibiotiques et inhibiteur de la pompe à protons) : dans deux études, les probiotiques ont augmenté l’efficacité du traitement et dans les cinq autres, ils en ont réduit les effets indésirables (diarrhée). Certains de ces essais n’étaient pas à double insu avec placebo et portaient sur un nombre restreint de patients, mais l’auteur de la synthèse conclut que les données indiquent que les probiotiques peuvent être un traitement adjuvant intéressant et pourraient prévenir les infections à Helicobacter pylori. Noter que la plupart de ces études ont porté sur des porteurs sains, c’est-à-dire des patients infectés par cette bactérie, mais qui n’avaient pas de symptômes.

Depuis cette synthèse, plusieurs essais à double insu avec placebo sont venus confirmer l’efficacité des probiotiques pour réduire la colonisation de cette bactérie chez des porteurs sains, pour prévenir la perturbation de la flore intestinale et les effets indésirables de la trithérapie, ainsi que pour améliorer l’éradication de la bactérie chez les enfant.

 Traiter l’eczéma atopique chez les enfants. Les résultats d’essais préliminaires indiquent que les lactobacilles et les bifidobactéries pourraient contribuer au traitement de l’eczéma atopique chez les enfants. Par la suite, au cours d’un essai à double insu avec placebo mené auprès de 230 enfants atopiques, un mélange de Lactobacillus GG a soulagé les symptômes des sujets souffrant d’une allergie spécifique (présence d’immunoglobulines de type IgE dans leur sang)^. Une autre souche de lactobacilles a également soulagé des enfants atteints de maladie atopique modérée à grave.
 Prévenir la diarrhée des voyageurs. Environ la moitié des voyageurs qui visitent des endroits à haut risque sont susceptibles de souffrir d’une diarrhée aiguë (aussi appelée « tourista »). L’auteur d’une synthèse publiée en 2001 a recensé huit essais cliniques menés entre 1978 et 1997 dont les résultats sont mitigés. Quatre des études ont donné des résultats non significatifs, tandis que les quatre autres ont donné des résultats positifs, mais non uniformes, la réduction des cas de diarrhée étant parfois prononcée, parfois légère ou différente selon la destination. Notez également que la Commission E allemande a approuvé l’usage de la levure boulardii pour prévenir et traiter la diarrhée des voyageurs.
 Maladie de Crohn. Quelques essais préliminaires ayant combiné traitement classique et différents probiotiques ont donné des résultats prometteurs, mais qui doivent être confirmés par des études de plus grande envergure.
 Traiter les infections vaginales ou en prévenir la récurrence. On a observé que les infections urogénitales étaient souvent associées à une diminution notable du nombre de lactobacilles dans le vagin. On a donc émis l’hypothèse qu’une supplémentation en lactobacilles, par voie orale ou directement dans le vagin, pourrait contribuer au traitement ou à la prévention de ce type d’affection. Bien que le fondement théorique d’un tel traitement se tienne, une synthèse publiée en 2003 concluait que le portrait global de la preuve restait confus en raison notamment du manque d’études portant sur un nombre suffisant de patientes. De plus, les résultats négatifs d’un essai récent mené auprès de 278 femmes jettent un doute sur l’efficacité d’une supplémentation de lactobacilles pour contrer ou prévenir la vaginite, que le probiotique soit administré par voie orale ou directement dans le vagin.

Réduction du taux de cholestérol. Les résultats de quelques études portant sur le sujet sont arrivés à des résultats mitigés. Une récente étude slovaque à double insu avec placebo (43 patients) indique que la prise de probiotiques, en conjonction avec du sélénium, pourrait réduire le cholestérol sanguin total de 12 % après un an de traitement.

Cancer. Une étude épidémiologique et des études cliniques indiquent que les probiotiques pourraient être utiles pour prévenir le cancer et ralentir la progression des tumeurs (cancer de la vessie), mais ces données restent préliminaires.

 Traiter la diarrhée aiguë. La Commission E allemande a approuvé l’usage de la levure boulardii pour le traitement des symptômes de la diarrhée aiguë.
 Contribuer au traitement de l’acné. La Commission E allemande a autorisé l’usage de la levure boulardii comme traitement adjuvant pour certaines formes chroniques d’acné. Dans un essai à double insu avec placebo publié en 1989 et mené auprès de 139 sujets souffrant d’acné, on a observé que le taux de guérison était de l’ordre de 80 % chez les sujets traités à la levure boulardii contre seulement 26 % chez les patients du groupe placebo.

Précautions

Attention

• Bien que les bactéries lactiques prédigèrent une bonne partie du lactose du lait, la consommation de produits laitiers fermentés peut occasionner des troubles digestifs chez les personnes souffrant d'une intolérance grave au lactose.
• Les personnes dont le système immunitaire est très affaibli ou déficient devraient consulter un professionnel de la santé avant de prendre des suppléments de probiotiques.
• Il est arrivé que le sang de très jeunes enfants traités en milieu hospitalier avec de la levure boulardii soit infecté par une levure. On ignore si ces infections fongiques provenaient du traitement ou du milieu hospitalier lui-même.
• Des cas anecdotiques de bactériémie chez des sujets prenant de la levure boulardii ont été rapportés⁸⁴.

Contre-indications

• Les patients aux soins intensifs, dont le système immunitaire est très affaibli.

Effets indésirables

• Augmentation temporaire des gaz intestinaux chez certaines personnes. Une consommation élevée de suppléments de probiotiques peut également provoquer une légère irritation intestinale chez certains en début de traitement. La levure de bière vivante peut causer des ballonnements et des gaz intestinaux. Si c’est le cas, on conseille de commencer avec de petites doses qu’on augmentera progressivement afin de donner le temps à l’organisme de secréter les enzymes appropriés.

Avec des médicaments

• Les bactéries probiotiques peuvent prévenir la diarrhée induite par les antibiotiques ou en réduire la durée (voir la section Recherches).

L’avis de notre pharmacien

Les probiotiques représentent une classe de suppléments aux applications multiples. Cependant, la corrélation entre l’abondante documentation scientifique et les produits offerts sur les tablettes n’est pas toujours évidente : les études sont généralement effectuées avec des souches de bactéries qui sont propriétés d’une compagnie ou d’un laboratoire et qu’on ne trouve pas nécessairement dans le commerce. Ainsi, on sait que le Lactobacillus GG, de la famille des rhamnosus, est très utile contre la diarrhée. Mais est-ce que l’effet du GG sur la diarrhée est un effet spécifique de cette bactérie ou un effet de classe de tous les rhamnosus? Ce dilemme n’est pas près d’être résolu puisque les études coûtent très cher et que seuls ceux qui ont à y gagner les financent.

Les probiotiques sont surtout utilisés en prévention et en adjuvant de traitement. Ils ont un effet bénéfique sur l’écologie des bactéries intestinales et préviennent l’apparition des pathogènes. Les bactéries intestinales jouent un rôle important dans le métabolisme. Par exemple, elles sécrètent des enzymes qui facilitent l’absorption des nutriments. En application locale, les probiotiques aident à traiter les vaginites. De plus, après un traitement antifongique, l’usage oral de probiotiques (au moins 5 milliards de bactéries par jour), ainsi que l’application locale d’une préparation de suppositoires de probiotiques diminuent les risques de rechute.

À doses plus élevées, les probiotiques sont utilisés pour stimuler l’immunité ainsi que pour traiter l’eczéma (voir L’avis du pharmacien sur les produits naturels dans la prévention et le traitement de l'eczéma) et des troubles inflammatoires et fonctionnels de l’intestin. Même si les pathologies intestinales comme la colite ou le syndrome de l’intestin irritable ne sont pas reliées à un agent pathogène défini, la prise de probiotiques améliore l’écologie intestinale des patients et leur procure très souvent une meilleure qualité de vie.

Jean-Yves Dionne, pharmacien

Bonne journée,

Marie claude